全麻联合硬膜外阻滞用于乳癌扩大根治术

俞自斌

云南省师宗县人民医院麻醉科，云南师宗 655700

硬膜外阻滞全身麻醉技术已经广泛应用于胸腹部手术，本研究旨在验证硬膜外阻滞复合全麻与单用静吸复合全麻的优劣，以期在手术中更好的加以选择运用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期手术ASAⅠ～Ⅱ级，无内分泌与心血管系统疾病合并症患者100例，年龄45～72岁，手术时间2小时10分钟～3小时35分钟。分为单纯全麻组（G组）50例，全麻联合硬膜外组（C组）50例，两组患者年龄、体质量无统计学意义。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌注安定10 mg，东莨菪碱0.3 mg，G组以咪唑定0.2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，依次静脉推注诱导插管，术中间断辅助芬太尼，安氟醚维持麻醉。C组先行T4～5硬膜外穿刺注药留置硬膜外导管，用10 g/L利多卡因和2.5 g/L丁卡因混合液予注实验量，待出现麻醉平面后再给予诱导插管全麻，诱导用药同G组。每隔50～60 min经硬膜外导管注入0.5%甲磺酸罗哌卡因5～6 ml。对照组单用全麻，方法同复合组。术中连续监测BP、HR、ECG和SpO2。术毕常规肌松药拮抗及术后连续镇痛，待呼吸恢复和患者完全清醒后拔管，送回ICU病房。

1.3 统计学方法

所有数据均以（）表示，各有关数据均采用t检验进行处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

两组患者术中镇痛和肌松效果均较满意，SPO2和PETCO2的改变也无明显差异。但复合组术中循环功能明显比对照组稳定，BP升高值大于2.66 kPa者仅7例（14%），HR增快大于15次/min者9例（18%），均明显少于对照组的34例（68%）和32例（64%）。见表 1、2。

表1 两组患者术中BP和HR改变例数（例）

表2 两组患者血清皮质醇和血糖改变（±s）

表2 两组患者血清皮质醇和血糖改变（±s）

组别 n 切皮前 切皮后皮质醇（μg/L） G组 50 72±42 65±43 C组 50 74±37 61±21血糖（mol/L） G组 50 5±1 5±1 C组 50 5±1 5±1

因对照组与复合组进行对比属于验证性问题，故在此仅对两项资料进行统计描述不做假设检验。对照组全麻药用量比复合组明显增多。术毕复合组有20例（40%）即刻就清醒、拔管，余30例也均于术毕20 min内清醒和拔管；而对照组有11例需等待30 min以上。由于硬膜外腔阻滞麻醉的作用，术中吸入0.5%～1.5%的异氟醚、间歇给予维库溴铵维持麻醉，明显减少了全身麻醉药品的用量，术毕苏醒快，应激反应轻，所有患者术后均顺利恢复出院。

2.2 术后躁动发生率

对照组术后躁动者有43例（86%），明显多于复合组的12例（24%）。

2.3 术后处理

2.3.1 一般处理 ①术后取平卧位。伤口和腋窝处放置小沙袋压迫24 h；②病侧上肢抬高或固定于胸壁5～7 d，防止活动，撕脱皮瓣（腕、肘关节允许活动）；③根据腋窝内积液情况，在术后3～4 d拔除引流。如积液过多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍须加压包扎，消灭死腔。

2.3.2 放射治疗和化学药物治疗 对消灭残留癌细胞大有好处。化学药物可用噻替哌静脉注射，每日10 mg，1个疗程总量为200 mg；如用氟脲嘧啶静脉注射，每日500 mg，隔日1次，1个疗程共用10 g。还可用环磷酰胺、自力霉素、秋水仙碱等药物治疗。

3 讨论

单行全身麻醉开胸手术，身体的创伤应激反应依然明显，血压上升，心率加快，对原有高血压、冠心病的患者尤其不利。联合应用硬膜外麻醉后，这种应激反应明显降低，循环功能相对稳定，有利于降低心肌耗氧量，改善心肌血流量分布[1]。正确选择麻醉方式和适当的麻醉深度有利于调节手术中应激反应[2]。本研究表明，应激反应G组较C组更强。同时，麻醉管理和围手术期治疗也非常重要[3]。

对于围术期应激反应的有效控制和减轻静脉注射麻醉剂对呼吸系统，循环系统功能的抑制，可以避免在手术后的恢复延迟[4]。选择全身麻醉联合硬膜外麻醉，术后持续硬膜外微量注射，镇痛作用持续时间长，副作用少，简单，临床可广泛开展[5]。对于全身麻醉，麻醉剂和镇静剂过量常引起呼吸抑制和术后恢复延迟，复合应用硬膜外阻滞麻醉，麻醉药使用量都大大减少，麻醉药对循环和呼吸功能的抑制量降低，而且患者清醒和拔管早。结合术后硬膜外镇痛，消除伤口疼痛，促进早日咳嗽，咳痰。镇痛后还可以使精神病患者冷静，提高呼吸效率[6]。这些有利于改善肺功能，减少术后并发症，改善呼吸恢复质量。因此，硬膜外麻醉复合浅全身麻醉是胸外科手术麻醉的首要选择。

[1] 王世泉，王世端.胸科手术的教训[M].北京：人民卫生出版社，2006：89-91.

[2] 林桂芳.应激反应的调节与控制[J].中华麻醉学杂志，1998，18：445.

[3] 唐英，刘进，刘伦旭.麻醉意外[J].临床麻醉学杂志[J].2005，21：206-208.

[4] Lars OM,llelene N. Subtypes genotypes and molecular epidemiology of the hepatitis B virus，reflected by sequencx variability of the S genea1[J].Iraterui rolog，1995，24-34.

[5] Norder 11, Couroucx AM, Magnius LO. Complete genomes. phylogeneti relatedness and structural proteins of six stratins of the hepatitis B virus four which represent two new genotypes[J].Virology, 1994, 198(2):489-503.

[6] 蒯建科，张风林，熊利泽.硬膜外持续注药缓解肿瘤患者术后痛[J].第四军医大学学报，2002，23（11）：1055.