太极拳对早期帕金森病运动控制的影响

朱毅,李建兴,李凝,金宏柱,华亮,董卿

太极拳对早期帕金森病运动控制的影响

朱毅1,李建兴1,李凝1,金宏柱1,华亮2,董卿2

目的比较太极拳与步行对帕金森病患者运动控制的效果。方法将40例帕金森病患者按随机数字表分太极拳组(n=20)和步行组(n=20),分别采用太极拳与步行锻炼法进行康复治疗,疗程4周。采用统一帕金森病评定量表(UPDRS)中UPDRSⅢ运动检查评分和Berg平衡量表(BBS)评分于治疗前后分别对患者进行评定。结果疗程结束时两组各脱落1例。与治疗前相比,太极拳组的 UPDRSⅢ评分、Berg平衡量表评分均明显改善(P＜0.01);治疗后,太极拳组的UPDRSⅢ评分、疗效、Berg平衡量表评分均明显优于步行组(P＜0.01)。结论太极拳一定程度上可加强对帕金森患者的运动控制,有效缓解症状,改善平衡功能。

太极拳;帕金森病;运动控制;自我管理;慢性病

帕金森病(Parkinson's disease,PD)严重地危害中老年人的身体健康和生活质量。目前药物治疗尚不能完全治愈帕金森病[1],大多数患者通过药物为主的内科治疗,或者配合外科等其他治疗手段,以期达到控制病情、缓解症状和延缓病程的目的。本文旨在观察太极拳对早期帕金森病进行运动控制的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年10月～2010年6月台湾台北社区和上海松江地区轻度帕金森病患者40例,均符合中华医学会神经病学分会运动障碍性疾病及帕金森病学组2006年发表的诊断标准[2]。纳入标准:①原发性帕金森病;②年龄40～85岁;③病程在 3年以内,修订Hoehn-Yahr分期为1～2期[3];④自愿配合治疗。排除标准:①各种继发性帕金森综合征及帕金森叠加综合征;②并发精神分裂症或其他严重精神病;③严重心、肝、肾等脏器器质性损害;④伴随其他严重中枢系统疾病;⑤非疗效原因的中期中断治疗。剔除及脱落病例标准:①因不良反应而被迫终止治疗;②不按时复诊或失访,无法判断疗效或资料不全等影响疗效;③不依从设计方案规定;④治疗期间服药物剂量超过10%用量;⑤训练总次数少于70%,或每次训练低于训练要求时间和强度70%。

患者按随机数字表分为两组:①太极拳组(n=20):其中男性11例,女性 9例;年龄 52～73岁,平均年龄(63.35±8.72)岁;病程0.7～3年,平均病程(2.72±1.95)年;UPDRSⅢ评分 13～19分,平均(17.737±2.257)分;②步行组(n=20):其中男性 12例,女性 8例;年龄 53～73岁,平均年龄(64.83±9.29)岁;病程0.6～3年,平均病程(2.78±2.29)年;UPDRSⅢ评分14～17分,平均(17.790±2.016)分。两组性别、年龄、病程、UPDRSⅢ评分等无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 基础药物治疗 根据患者的病情和病史,选用美多巴,基础治疗用量125 mg,3次/d,餐后1.5 h服药。所有患者从入组时均须使用同样剂量的药物,如有增减药物剂量者,均成为剔除病例。

1.2.1.2 太极拳练习 由国家武英级运动员华亮教练每周一次进行指导和质量控制,国家太极拳一级运动员董卿负责大部分受试患者的训练组织,李建兴、李凝对部分不能及时赶到的患者提供家庭训练以减少脱落率。每天清晨及晚餐前集体练习中国国家体育总局2003年颁布的健身气功二十四式太极拳。每天练习2次,针对患者运动障碍类型的招式重复练习8～10次,以患者耐受为宜。

每天练习2次,第1次6:00～8:00,第2次 16:00～17:00,每次锻炼30～45 min,练习者心率达到靶心率范围,并且持续8 min以上,每周训练5 d。先进行1周的基本训练,待准确掌握要领后进行4周的实验。

练习过程中依照不同患者的实际情况、病情变化,适当调整动作姿势的高低以调节运动强度和运动量。靶心率:60岁以上,心率=170-年龄;60岁以下,心率=180-年龄。(运动强度的制定依据 Jungmann公式)。训练时选用腕表式心率测定器Spikewatch测定患者心率。

1.2.1.3 步行练习 每天清晨和晚餐前进行步行锻炼,平路匀速步行速度保持在40～60步/min,每次累计运动时间至少40 min,练习者心率达到靶心率范围,并且持续10 min以上。少数患者初始运动中可休息若干次,随着运动贮量的增加,逐渐延长每次运动持续时间,缩短休息时间和次数。每周训练5 d,连续4周。

太极拳组在药物治疗的基础上加太极拳练习,步行组在药物治疗的基础上加步行练习。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 UPDRSⅢ运动检查评分[3]统一帕金森病评定量表(UPDRS)包括4个部分,第3部分UPDRSⅢ为运动检查评定。本研究采用UPDRSⅢ进行运动检查评定。

疗效(%)=[(治疗前 UPDRSⅢ评分-治疗后UPDRSⅢ评分)/治疗前UPDRSⅢ评分]×100%。

100 %为临床痊愈,50%～99%为显效,20%～49%为进步,10%～20%为好转,＜10%为无效。

1.2.2.2 Berg平衡量表(the Berg Balance Scale,BBS)[4]BBS共14个项目,包括独立坐、由坐到站、由站到坐、独立站立、床-椅转移、闭眼站立、双足并扰站立、站立位上肢前伸、站立位从地上拾物、转身向后看、转身1周、双足交替踏台阶、双足前后站立、单腿站立。每个项目最低得分0～4分,总分56分。

评估时将两组患者混编,随机发放号牌后,先由李建兴进行以上评估和打分,然后归组统计结果。

1.2.3 统计处理 采用SPSS 16.0分析软件进行数据统计,计量资料用t检验,计数资料用 χ2检验,两组间等级计数资料用秩和检验(Wilcoxon)。

2 结果

疗程结束时两组各脱落1例病例,其原因均为在训练期间遭遇呼吸系统感染,未能完成规定训练。指标采集由另外的康复治疗师负责。

2.1 UPDRSⅢ运动检查评分和疗效比较 治疗后太极拳组UPDRSⅢ评分较治疗前有显明改善(P＜0.01),且明显优于步行组(P＜0.01)。在疗效方面,太极拳组也优于步行组(P＜0.05)。见表1和表2。

表1 两组UPDRSⅢ评分比较

表2 两组疗效比较[n(%)]

2.2 Berg平衡量表(BBS)得分比较 治疗后两组BBS评分较治疗前均改善(P＜0.05),且太极拳组改善明显优于步行组(P＜0.01)。

表3 两组治疗前后BBS评分比较

3 讨论

帕金森病的发病机理尚未明确,其临床症状主要表现为经典的“四主症”:静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势调整障碍。目前帕金森病尚无法根治,一旦发病,需终身治疗。目前临床治疗的主要目的在于控制症状,西医学临床治疗方法集中于药物治疗、神经元保护性治疗[5-7]、外科治疗[8]、基因转移及细胞移植性治疗[9-12]等方面。但临床安全性、疗效确切性、经济实用性等方面仍存在诸多问题。而太极拳作为一种中国传统的体育运动项目和一种能够防治多种疾病的健身方法,其增强心功能,改善平衡,预防跌倒等作用近年来国内外均有报道[13-17],针对于患者姿势及步态控制障碍问题,以下方面提供了太极拳对于帕金森病部分症状改善的有效路径。

3.1 平衡控制和运动控制 太极拳训练过程中,人体重心不断在两足间移动,并在不断变化的方位进行缓慢的运动。这是一种有效的动态抗重力保持,可控制与支撑面相关的身体质量中心,改变支撑面重新获得身体重心平衡,提高姿势稳定性。

帕金森病患者存在预期的姿势控制丧失,潜在的不稳定自主运动,无法激活姿势的调整。因此,接受学习、经验和感觉输入后的躯干部肌肉激活,可产生稳定的预期控制[18]。传导通路中两者均激活腹内侧系传导系统——桥网状脊髓束及皮质脊髓网状脊髓束,首先完成姿势控制,改善“前冲步态”等姿势控制障碍。太极拳通过在下肢屈膝屈髋降低重心位,伴随躯干的重心转换,提高了踝、髋和迈步反应策略[19]。维持平衡包括两个方面,即感觉信息的精确整合与运动反应有效地产生。在平衡控制方面,小脑是主要的整合和调节器官,通过复杂的提供调控输入、达到控制运动的中枢神经网络的相互作用,小脑促使运动变得顺畅和协调。

然而,帕金森病患者解剖病理学研究证明,该病主要是因多巴胺的合成减少,乙酰胆碱的兴奋作用相对增强,便出现“震颤麻痹”。多巴胺减少,苍白球异常活跃则破坏了上述的中枢神经网络,从而在运动过程中影响协同动作、肌张力或僵硬程度,表现为主动肌、拮抗肌的协调障碍,出现运动启动困难,运动过程震颤,肌张力升高。基底节参与姿势控制信息的整合,与小脑联系密切,影响自动姿势反射,包括上述的踝、髋和迈步反应的时序,亦控制连续的姿势控制在顺畅和协调运动。基底节受损后或功能表达障碍就会出现如强直,运动迟缓,运动不能,静止性或意向性震颤。

太极拳在屈髋屈膝位进行重心左右上下的转移[30],整合躯干控制,提高核心控制能力以及髋和踝的联合调节。

3.2 对角螺旋作用 太极拳各招式的对角线运动尤其突出,这与神经促进技术理论一脉相承。如白鹤亮翅的动作与上肢D1屈(屈曲/内收/外旋)模式、上肢D2屈(屈曲/外展/外旋)模式很相近(D即对角线),蹬腿与下肢D2伸(伸展/外展/内旋)模式,打虎式与下肢D1屈(屈曲/内收/外旋)模式,单鞭、靠与上下肢结合同向模式,揽雀尾、搂膝拗步与上下肢结合异向模式,金鸡独立与对角交叉模式等都很相近,通过上下肢不同模式的对角螺旋运动模式的结合,有效地提高中枢神经的觉醒度,提高运动控制能力[20]。

神经促进技术在很大程度上与运动控制的反射和等级制度相关,是主动学习过程的一部分(IBITA国际Bobath教师培训协会,1997)。太极拳使患者在功能性任务中克服迟钝,启动、持续或完成任务,通过这种重复、变化的运动模式,提高大脑皮层兴奋性,激活下行的背外侧系传导通路,在姿势控制前提下,结合前馈和反馈机制,引起四肢运动[21],进而克服“步态启动困难”等,达到正常的运动控制。

3.3 闭链控制效应 太极拳大部分招式中下肢的运动均可看做是闭链运动,而闭链运动是利用反馈来维持、修正一个正确的运动,提高机体对刺激的识别能力。使用参照物的形式对长期持续运动有利,因而要优于开链运动训练,纠正帕金森病患者步行启动时的动力不足。同时,通过闭链控制效应纠正患者站立相缺少足跟着地,伸膝不充分等。

在太极拳运动中,踝关节处表现为向心运动,踝反应策略被用来维持重心。踝反应策略的有效运动还取决于膝关节、髋关节和躯干的稳定性。踝反应策略是被用来控制小、慢的摆动运动,其肌肉兴奋顺序是由远到近。髋反应策略是用来维持和恢复平衡的方式,当支持面相对于双足来讲是窄的且相对软的话,髋反应策略成为调节平衡的主导策略,其肌肉兴奋顺序是由近到远。太极拳将这两种平衡调节方式综合训练在“后坐撇脚”、“后坐挑掌”、“后坐左转下捋”、“弓步推举”、“虚步”等下盘步伐运动中的表现最为强烈,同时结合上肢“云手”、“按掌”、“落手”等上肢动作,增强上下肢的运动协同性。

太极拳中“揽雀尾”、“玉女穿梭”等结合躯干运动控制,增强核心肌群控制[22-23]闭链运动,增加关节间压力,提高患者躯干和下肢关节的本体感觉的输入[30]。

3.4 有氧运动 通过对帕金森病患者合理化运动处方的制订,练习者心率可达到靶心率范围,并且持续一定时间,达到有氧运动的目的,有效改善心肺功能[14,16],此结果在多种慢性病的治疗中也得到了同样的效果[24-27],提高患者有氧运动能力,提高抗疲劳性,为提高运动控制奠定基础[14],具体论证将在以后进一步研究。

在本研究中,太极拳增强运动负荷的方式主要是增加屈髋屈膝角度,将重力作用力臂延伸,增加低位太极拳的练习,促进下肢增强抗重力肌群的等长收缩强度负荷。

帕金森病患者每天都在进行疾病的自我管理决策。太极拳练习弥补了传统药物治疗和简单步行训练的不足,有利于降低医疗成本,回归社区和家庭,改善患者的生活质量[28]。自我管理治疗的方式可激发患者的主动参与性和信心,依靠其内在动机,减少对于医疗的依赖[23,29]。

综上所述,太极拳的运动控制对帕金森病在一定程度上可以较好地控制运动障碍症状、改善平衡、防止跌倒。此次研究由于患者数量有限,研究人员限制,缺乏空白对照研究,研究周期短等,仅供广大临床工作者借鉴。

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Effect of Taijiquan on Motion Control for Parkinson's Disease at Early Stage

Z HU Yi,LI J ian-xing,LI N ing,et al.2nd Clinical Medical Department,Nanjing University of TCM,Nanjing 210046,J iangsu,China

ObjectiveTo compare the effects of Taijiquan and walk exercise on patients with Parkinson's disease(PD)at early stage.Methods40 PD patients were randomly divided into 2 groups according to the stochastic tables:Taijiquan group(n=20)

Taijiquan exercise,while walk group(n=20)received walk exercise.The course was 4 weeks.UPDRSⅢfrom Unified Parkinson's Disease Rating Scale(UPDRS)and Berg Balance Scale(BBS)were to assess the patients before and after treatment.ResultsThe Taijiquan group improved significantly(P＜0.01)and better than the walk group(P＜0.01)in UPDRSⅢ,effects and BBS after treatment.ConclusionTaijiquan may improve the motion control and balance function for patients with Parkinson's disease.

Taijiquan;Parkinson's disease;motion control;self-manage;chronic disease

[本文著录格式]朱毅,李建兴,李凝,等.太极拳对早期帕金森病运动控制的影响[J].中国康复理论与实践,2011,17(4):355—358.

国家体育总局健身气功管理中心项目(No.QG07B006)。

1.南京中医药大学第二临床医学院,江苏南京市210046;2.南京市奥体中心,江苏南京市 210019。作者简介:朱毅(1981-),男,江苏南京市人,硕士,讲师,主要从事神经系统疾病的临床康复研究。通讯作者:金宏柱(1949-),男,博士生导师,教授,主要从事健身气功的临床和机理研究。

R742,G852.11

A

1006-9771(2011)04-0355-04

2010-09-06)

·临床研究·