自发性食管破裂的诊断与外科治疗

张广健，高蕊，付军科，金鑫

（西安交通大学医学院第一附属医院1.胸外科，2.核医学科，西安 710061）

自发性食管破裂的诊断与外科治疗

Diagnosis and Surgical Management of Spontaneous Esophageal Rupture

张广健1，高蕊2，付军科1，金鑫1

（西安交通大学医学院第一附属医院1.胸外科，2.核医学科，西安 710061）

回顾性分析13例自发性食管破裂患者的病例资料，总结外科诊断与治疗自发性食管破裂的经验。

食管破裂；外科手术

自发性食管破裂是指非外伤性的食管透壁破裂，是发病突然的急症，病情发展变化快，如果治疗不当，则死亡率很高，达20%～40%［1］。近年来，随着对本病认识的提高，通过尽快正确诊断和及时治疗，死亡率明显降低。现对我科2008年1月至2010年1月收治的13例自发性食管破裂进行回顾性分析，对其诊断和治疗进行评价总结。

1 资料与方法

1.1 研究对象

我科2008至2010年收治共13例食管破裂患者，其中男11例，女2例，年龄35～68岁［平均（47.83±3.64）岁］。发病诱因多为剧烈呕吐（11例，84.61%），其中饮酒后呕吐4例，暴饮暴食呕吐7例。临床表现：剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难（11例，84.61%），上腹痛（4例，30.77%），颈根部皮下气肿（3例，23.08%），休克（1例，7.69%），不同程度发热（13例，100%）。发病至入院时间最短5h，最长13d，平均（4.42±0.77）d。病程12h内2例，12～24h内2例，24～48h内2例，48h以上7例。胸部CT检查：8例左侧液气胸，4例右侧液气胸，1例双侧液气胸。诊断性穿刺抽出咖啡色胃内容物或行胸腔闭式引流术，口服亚甲蓝后见有蓝色液体自胸管排出确诊。3例示纵隔影增宽纵隔积气，食管泛影葡胺或或欧乃派克造影，均有造影剂外溢。破裂部位：食管中段4例，下段9例。裂面长度 1.60～10.40cm，平均为（4.53±1.29）cm。

1.2 手术方法

确诊后13例患者均行持续胃肠减压及胸腔闭式引流。（1）48h内入院的6例均行手术治疗。其中3例接受食管修补+胸膜瓣包埋术，方法：患侧后外侧进胸后吸净胸内污染物，在食管上找到瘘口并切开瘘口上下的纵隔胸膜，逐步显露破裂的食管黏膜，采用食管分层缝合法，选用毗邻的胸膜瓣包埋。另外3例中，2例系巨大食管憩室破裂入右侧胸腔，1例系巨大食管溃疡破裂入右侧胸腔，食管破口严重，不能缝合修补，均采用胸段食管切除+颈部食管胃吻合术。术中使用抗生素及生理盐水彻底冲洗胸腔，使纵隔开放，并行有效的胸腔置管引流。（2）48h后入院的7例中，5例采用胃镜下十二指肠营养管置入，1例行空肠造瘘，均采用胸腔闭式引流冲洗，其中有3例接受二期胸膜纤维板剥脱术。另有1例行带膜食管支架置入术。

2 结果

6例手术患者中4例痊愈，2例发生吻合口瘘，经对症治疗后痊愈。6例胸腔闭式引流加空肠造瘘或十二指肠营养管置入患者中因重度感染性营养不良在住院期间死亡1例，其余5例痊愈。食管支架置入患者死于后期食管气管瘘。本组共13例食管破裂患者，死亡率为15.38%。

3 讨论

食管自发性破裂是胸外科一种严重急症，早期诊断是降低本病死亡率的关键。临床40%的患者发病时表现为非典型症状，导致早期误诊率高，本组中即有30.77%的患者入院主要表现为上腹痛。本组中没有出现因误诊而延误治疗的病例，我们总结常规进行胸部CT检查是提高早期诊断率的有效方法。配合胸腔穿刺、吞咽美蓝、食管造影这些简便而可靠的手段，就可以使绝大多数患者及时获得准确诊断。

自发性食管破裂时，食管内压力持续上升，致使薄弱处发生破裂，破裂多呈纵行裂口，文献报道长度多在4～7cm，本组食管破裂患者裂面长度平均为（4.53±1.29）cm。原则上自发性食管破裂应力争在发病后12～24h内确诊，行裂口修补术［2］。本组患者行修补手术者3例，发病时间均在24h内，术后全部治愈。总结经验为：（1）术中避免胸内残存死腔、建立充分有效引流是修补手术成功的关键。本组病例均于术中彻底清除坏死组织及脓液，用3%双氧水、含甲硝唑生理盐水反复冲洗。（2）I期修补术后患者营养支持非常重要，对于术后恢复起着决定性作用。

对于24h后的患者的处理，目前多数学者认为时间并非手术禁忌。只要患者身体状况允许，仍应尽早手术治疗。本组3例行食管部分切除、食管胃颈部吻合术患者，术后一期愈合2例，发生吻合口瘘、经对症治疗痊愈1例，获得满意的治疗效果。选择手术治疗的优点为：（1）切除作为污染源的破裂食管，纵隔、胸腔感染可得到充分引流；（2）颈部吻合使吻合口远离感染的胸，不易发生感染和瘘；（3）建立了完整的消化道，有助于患者后期恢复。但也存在缺点：术后胃食管反流、胃肠动力障碍发生率高，影响患者远期生活质量。本组中有2例系巨大食管憩室、1例系巨大食管溃疡破裂入右侧胸腔。需要注意的是，食管憩室或巨大溃疡破裂较为少见，对于食管破裂溃入右侧胸腔的患者应加以重视，行胃镜检查可以辅助诊断。

对于病史长、胸内感染严重和误诊延误治疗的患者，首选保守治疗。包括禁食、胃肠减压、通畅的胸腔引流和营养支持（空肠造瘘或十二指肠营养管置入）［3］。本组6例保守治疗的患者中5例治愈，1例死亡。食管破裂后纵隔及胸膜腔炎症难以控制，严重感染中毒是导致该患者死亡的原因。我们观察到，接受早期空肠造瘘的患者恢复相对较快，花费较少。究其原因，可能是因为胃镜下十二指肠营养管置入易因患者咽部不适、贲门失控、进食反流而导致恢复延迟。但由于本组观察病例数有限，治疗的结果还有待进一步研究证实。

近年来有文献报道采用带膜金属支封堵食管破裂口成功的报道［4］，然而本组1例采用食管支架介入治疗的患者后期死于食管气管瘘。分析原因：（1）与该患者一般状况差有关；（2）带膜金属支架放置于气管分叉部位，易引起气管食管瘘。我们的经验是，应用带膜金属支封堵食管破裂口治疗自发性食管破裂还有待进一步临床观察与改进。

［1］李文献，王立义，赵天增.自发性食管破裂32例［J］.第四军医大学学报，2008，29（11）：1049.

［2］Elain T，Jonh E，John D，et al.Boerhaave’s syndrome：a review of management and outcome ［J］.Interact CardioVasc Thorac Surg，2007，6（5）：640-643.

［3］ Omar AK，Clifford WB，David FW，et al.Re current spontaneous esophageal rupture［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28（1）：178-179.

［4］于学林，崔进国，孙兴旺，等.可回收覆膜金属支架在自发性食管破裂中的应用［J］.放射学实践，2008，23（1）：73-76.

（编辑孙宪民，英文编辑王又冬）

R655.4

A

0258-4646（2011）02-0181-02

doiCNKI：21-1227/R.20110212.0955.023

张广健（1979-），男，主治医师，博士研究生.E-mail：j a c k y_m g@163.c o m

2010-10-11