一次性根治术治疗肛周脓肿601例

王连生,徐教仁

北京东大肛肠医院手术室(北京100020)

肛周脓肿常采取分期手术，即急性期单纯切开引流，肛瘘形成后再施行根治手术。笔者在2007年9月—2009年9月间，对601例肛周脓肿患者采用一次性根治术治疗，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

本组601例，男361例，女240例；年龄16～78岁，平均38岁。病程1 d～3周，平均7 d。其中肛周皮下脓肿120例，坐骨直肠间隙脓肿182例，骨盆直肠间隙脓肿11例，直肠后间隙脓肿25例，蹄铁形脓肿196例，括约肌间脓肿52例，直肠黏膜下脓肿15例。

2 方法

骶管麻醉或连续硬膜外麻醉。直肠指诊查清脓肿走行及内口位置，于波动最明显处，取放射状切口，切至脓腔。分离间隔，消除死腔，充分引流脓液。采取低位切开、高位挂线的方法处理内口。如内口不清，可于脓腔顶点或脓腔与肛管之间最薄弱处穿通。搔刮脓腔壁，去除坏死组织。原发内口及感染的肛腺应尽量切除，修整创腔使之呈底小口大状，使引流通畅。充分止血，双氧水、生理盐水反复清洗，油纱条填塞。术后每日换药。给予中药熏洗、坐浴、理疗等辅助治疗。应用抗生素3～5 d。

3 结果

本组601例中，593例术后20～60 d创口愈合，2例有结核及糖尿病，90～180 d愈合。肛门功能正常，排便控制良好。随访6个月～1年无复发。6例2次手术，其中2例因未能及时换药，导致创面假性愈合；4例手术中内口处理不准确，残留内口导致复发，经再次手术2个月后痊愈。

4 讨论

肛周脓肿起病急骤，疼痛剧烈，男性多于女性，比例约为3～4∶1[1]。多由肛腺感染引起，并沿肛腺蔓延波及至肛门直肠周围间隙，形成脓肿。脓肿诊断一经确立，即为急诊手术指征。手术原则是充分切开引流，正确寻找并处理内口，彻底清除原发感染灶及肛窦、肛腺导管[2]。

传统的治疗方法是急性期单纯行切开引流，待形成肛瘘后二期行肛瘘手术[3]。而我们采用一次性根治手术治疗601例肛周脓肿患者，效果满意，值得推广。

一次性根治术的关键在于正确找到和处理内口。寻找内口主要注意以下几个方面：⑴直肠指诊触及脓肿一侧的肛窦处凹陷、硬结即为原发内口。⑵肛镜检查加压有脓性分泌物溢出处即为内口。⑶术者食指探入肛内做指引,在指针间最薄弱处即为内口。⑷必要时高位脓肿可做AES、CT或MRI，判断内口的确切位置。找到内口后，正确地处理要遵循低位切开、高位挂线的原则：⑴内口切开。将内口切开并向上延伸约1 cm，尽量切除肛窦及感染的肛腺导管，使内口充分敞开、引流通畅。可以用电刀切开或切开后用丝线结扎两侧黏膜组织，以减少出血。有人主张，结扎内口创缘时，一并将两侧的肛隐窝扎除[4]。这样大为提高了根治术的成功率。本组601例患者中，内口切开302例，均无后遗症出现。⑵内口挂线。如果内口位置过高，可采取挂线法，挂线的作用是慢性切开、引流、标记及异物刺激。由于挂线的紧缩，使肛门括约肌与周围组织粘连，这样边切边断，大为减少了急性离断的危险。挂线的松紧一定要适度，笔者采取双股“10”号丝线结扎内口，松紧度以12～15 d脱线为宜，必要时组织过多可以再次紧线。如内口不明确，可于脓腔最高点、最深处、最薄弱处挂线。本组601例中挂线278例，无1例出现术后并发症。

一次性根治术要注意以下几个方面：⑴切口为肛周放射状切口，可以最大限度地减少副损伤。应大小适度，与脓肿大小成比例。既要做到引流通畅，又要尽量减少组织损伤。修剪切口创缘使呈倒球拍形，脓腔应为底小口大，这样可以避免发生假性愈合。⑵彻底切开、清除坏死组织，充分分离脓腔间隔，避免形成残腔。⑶尽量保留脓腔壁的完整性，不要强行剔除腔壁，以免造成炎症扩散及不必要的损伤。⑷对蹄铁形脓肿可以采取主管切开、充分引流，支管开窗，对口引流。两腔隙间保留适当皮桥，皮桥下挂浮线（虚挂法）[5]。⑸彻底止血。脓肿为急性炎症浸润，组织脆弱，术中的活动性出血应结扎止血，再配以仪器电凝止血及创腔填塞压迫止血，以防止术后大出血的发生。

实践证明,肛周脓肿的一次性根治是可行的，疗效是可靠的。既可以防止感染加重，形成多间隙脓肿，甚至形成复杂性肛瘘，又可以减轻患者的负担，避免二次手术带来的痛苦。只要术中处理正确，成功率非常高。关于损伤肛管直肠环导致肛门功能障碍的问题，只要术中耐心仔细寻找、正确的处理内口，做到辨证施术，就可以最大限度地保护肛门功能、减少术后并发症的出现。

[1]丁义江.肛周脓肿和肛瘘的病因病理[M].北京：人民卫生出版社，2006：35-36.

[2]刘向伟，黄宝权.应用切开、开窗引流、高位挂线Ⅰ期治疗肛周脓肿106例分析[J].岭南现代临床外科，2005，5(2):100.

[3]杨向东，张峰，安敏，等.肛周脓肿的研究进展[J].中国肛肠病杂志，2002，22(5):37.

[4]张庆伟，樊志敏.肛周脓肿的外科治疗[J].结直肠肛门外科学杂志，2009，15(2):130.

[5]张金良，李春.主管开窗对口引流术治疗马蹄形肛瘘90例疗效观察[J].结直肠肛门外科学杂志，2008，14(1):40.