血吸虫病相关性肺动脉高压的研究进展

董琳综述，熊长明审校

血吸虫病既是一种全球性的流行性疾病，也是我国常见的危害性较大的流行性疾病，据估计全球感染人群超过2亿人。肺动脉高压是该疾病，尤其是肝脾型血吸虫病在肺部的一种表现［1］。目前人们对于血吸虫病导致的肺动脉高压甚至右心衰竭了解不多，认识不足，国外有关这方面的研究也仅是初步阶段，而国内几乎是空白。本文针对血吸虫病相关性肺动脉高压的发病机制、病理生理学特点以及临床研究进行简要综述，旨在提高对该疾病的认识。

1 血吸虫病相关性肺动脉高压的流行病学

感染人的血吸虫主要有6种:埃及血吸虫、曼森血吸虫、日本血吸虫、湄公血吸虫、间插血吸虫和马来血吸虫，以前三种流行最广。我国为日本血吸虫病流行区，是日本血吸虫病4个流行国中最严重的国家，也是全球血吸虫病危害最严重的4个国家之一。我国血吸虫病流行于长江流域及其南部的12个省(市、自治区)，受威胁人群达1亿［2］。据世界卫生组织(WHO)统计，重症病例已经很少见［3］。有研究表明，在全球2亿感染的人群中，约有1.2亿感染者出现血吸虫病的症状［4］，4% ～8%的慢性血吸虫病患者发展为该疾病的肝脾型［5］，如果其中有5%为肝脾型血吸虫病，那么将有大于270000的感染者可能发展成为血吸虫病相关性肺动脉高压。然而肺动脉高压在不同的亚群中的发病率是有争议的，一些研究表明，在肝脾血吸虫病患者中肺动脉高压的发病率约为20%到30%，但由于这些研究病例较少，对肺动脉高压定义的也不相同［6］，且晚期肝脾疾病患者不能进行有创性检查方法等因素，势必会影响研究结果的准确性。

2 血吸虫病相关性肺动脉高压的发病机制和病理生理

1998年，世界卫生组织肺动脉高压法国Evian分类首次将血吸虫病作为肺动脉高压的致病因素列入肺动脉高压的第五大类中，血吸虫病所致肺动脉高压开始引起广泛关注。2003年肺动脉高压威尼斯分类中又将血吸虫病列为非血栓栓塞性肺动脉高压的病因，从而强调了虫卵在肺血管腔的机械梗阻作用。2009年，欧洲心脏病学会发表的肺动脉高压诊断和治疗指南中将血吸虫病相关性肺动脉高压归为第一类动脉型肺动脉高压中［7］。以上血吸虫病相关性肺动脉高压在肺动脉高压分类中的演变表明对血吸虫病导致肺动脉高压的发病机制及病理生理过程认识的进步。

血吸虫相关性肺动脉高压的病理生理机制仍然不很明确。血吸虫主要在人体门脉系统的血管中寄生，血吸虫虫卵可经肝静脉或门静脉的侧支循环入肺循环，沉积于肺组织。当急性期过后或由于肺部小量尾蚴反复感染和长期侵袭，形成肺慢性血吸虫病，严重的可引起弥漫性、闭塞性肺小动脉炎，少数可引起肺动脉高压和心力衰竭［1］。但后来的研究表明，血吸虫病患者肺动脉高压发生的机制可能是多方面的，包括门静脉高压，血管炎和血吸虫卵引起栓塞［8］。

肺动脉高压与肝脾型血吸虫病的急慢性病程都有关［9］。据研究肝脾型血吸虫病患者通常由慢性曼氏血吸虫感染所致，遗传因素也很可能使某些个体发展为肝脾型血吸虫病患者。虽然曼氏血吸虫和日本血吸虫感染最易发展为肝脾型血吸虫病，但是肺动脉高压与不同种类血吸虫感染之间的关系还不明确［1］。

3 血吸虫病相关性肺动脉高压的临床诊断

血吸虫病的诊断依据包括病史，相应的临床症状、体征和实验室检查。①流行病学史:患者去过疫区或生活在疫区，并有疫水接触史。②应结合临床特点及免疫学检查才能作出诊断:由于肺动脉高压多发生在慢性曼氏血吸虫感染所致的肝脾型血吸虫病患者身上，所以其临床特点与慢性曼氏血吸虫病患者的表现相似。患者常在二三十年后才发展为肝脏肿大，患者常主诉左季肋部肿块，引起不适和腹胀。在早期，肝脏肿大，光滑，无触痛，随着疾病进展，肝脏更大，硬并有结节，大多数患者肝、脾肿大是一致的。临床上脾功能亢进，伴有轻度到中度的溶血性贫血，红细胞的破坏增加，门静脉高压等。其他症状和体征有呕血、黑粪、腹水、苍白、低热、水肿等。另外，血吸虫病性肺动脉高压又有其独特的临床表现，其临床表现和影像学特点与其他原因引起的肺动脉高压相似:症状为疲劳、心悸、呼吸困难、咳嗽、偶尔咯血，右心室肥大和肺动脉扩张。在临床怀疑或在检查之后，应做超声心动图检查;如有必要可行右心导管检查，以确认肺动脉压力的水平。③确诊有赖于在粪便或直肠活检中检查是否有寄生虫卵［2］。

4 血吸虫病相关性肺动脉高压的治疗

与血吸虫性肝病不同，抗寄生虫治疗对血吸虫性肺动脉高压疗效不显著［10］。西地那非可以改善右心室功能。理论上，其他肺动脉高压靶向治疗药物如内皮素受体拮抗剂或前列环素类药物可使患者受益，但目前尚缺乏这方面的循证医学证据，最近所描述的在肝脾型血吸虫病所致的门脉高压患者中，服用β受体阻滞剂可导致患者血流动力学和六分钟步行距离的恶化，这种现象之前已经在血吸虫患者中得到过证实［11，12］。另外，并不建议将高剂量钙通道阻滞剂应用于肝脾型血吸虫病所致的门脉高压患者身上，可以给予常规治疗如利尿剂和吸氧。由于可能发生食管静脉曲张所致出血，一定要注意口服抗凝药的剂量。据外科学研究表明，断流和脾切除可降低心输出量和肺动脉平均压，可能是因为脾切除的结果［13］。

5 小结

血吸虫病相关的肺动脉高压在发展中国家尤其是疾病流行地区发病率较高，不容忽视，我国是血吸虫病的高发地区，但对血吸虫病相关性肺动脉高压的发病情况知之甚少，尚缺乏相关的研究，应引起政府、科研人员的高度重视。

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