心源性晕厥患者126例动态心电图分析

马津莉

河南洛阳市第三人民医院心电图科 洛阳 471002

晕厥是一过性广泛性脑供血不足所致的短暂的意识丧失,而心源性晕厥是临床急症,常为严重心律失常所致,是导致猝死的重要原因之一,预后凶险。本文回顾分析了临床上疑为心源性晕厥的126例患者的24 h动态心电图监测结果,分析晕厥与心律失常的关系,旨在探讨引起晕厥的病因及24 h动态心电图监测在诊断心源性晕厥的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007-02～2010-10在我院确诊的126例晕厥患者,所有患者均有1次或数次晕厥史,经病史、脑电图、常规心电图、心脏彩超或CT检查,排除低血压、低血糖、体位性晕厥等。其中男 74例,女52例;年龄20～92岁,平均52.46岁。

1.2 方法 使用康泰公司生产的TLC4000同步12导联动态心电图记录仪,连续记录24 h心电图(监测前1周停服抗心律失常的药物),监测中患者日常活动不受限制,嘱患者及家属协助详细记录生活日志,准确记录晕厥发生的时间。

2 结果

2.1 晕厥发作情况 126例中,晕厥47例(37.30%,),晕厥发作时间与心律失常时间一致者39例(30.95%),其中28例与缓慢性心律失常相关,11例与快速性心律失常相关(包括Brugada综合征出现室速致晕厥1例,肥厚型心肌病出现室速致晕厥2例,另8例由某些器质性心脏病所致)。具体结果:较长时间的窦性心动过缓(＜40次/min)16例,晕厥6例;窦性心动过缓(＜40次/min)伴窦性停搏(≥3 s)16例,晕厥7例;窦房阻滞5例,晕厥1例;二度Ⅱ型～三度房室阻滞15例,晕厥7例;阵发性房室阻滞 4例,晕厥2例;房颤伴长R-R间期12例,晕厥5例;阵发性室上性心动过速14例,晕厥5例;阵发性室性心动过速8例,晕厥 3例;Brugada综合征3例,晕厥1例;肥厚型心肌病8例,晕厥 2例。另外有急性冠脉综合征9例,晕厥 5例;严重主动脉狭窄4例,晕厥2例,急性肺栓塞2例,晕厥1例。部分受检者同时有数种异常心电图改变。

2.2 晕厥发作与心电图R-R间期的关系 监测结果显示,晕厥的发生与 R-R间期数值有一定的相关性,126例患者中,R-R间期＞3.0 s共 67次(检出 R-R间期最长为10.0 s),其中 43%出现晕厥,而 R-R间期＜3.0 s共402次,无晕厥发生。二者相比差异有统计学意义(P＜0.01),说明发生晕厥与R-R间期＞3.0 s有明显相关性。

3 讨论

根据晕厥的病因将晕厥分为血管舒缩障碍、心源性晕厥、脑源性晕厥、血液成分异常,心源性晕厥是由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏,导致脑组织缺氧而发生,最严重的为Adams-Stokes综合征,主要表现是心搏停止5～10 s出现晕厥,停搏15 s以上可出现抽搐,心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因[1],心律失常是引起心源性晕厥的最常见的主要的原因,引起晕厥的心律失常有显著性窦性心动过缓(＜40次/min)、窦房阻滞、窦性停搏、二度Ⅱ型～三度房室阻滞、阵发性房室阻滞、房颤、阵发性室上性或室性心动过速等,诊断心律失常性晕厥的金标准是发生晕厥症状的同时心电图监测记录到了心律失常,因此Holter是诊断心源性晕厥的有效检查方法。有研究表明[2],70岁以后晕厥发生率急剧上升,平均年发病率由5.7‰(60～69岁)增至11.1‰(70～79岁),因为老年人多患有各种心血管病或其他疾病因素可引起心律失常,老年人也可因增龄引起退行性变而导致老年退行性心律失常[3]。

监测结果显示28例晕厥与缓慢性心律失常相关,缓慢性心律失常包括:显著性窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、二度Ⅱ型～三度房室阻滞、阵发性房室阻滞等,此类心律失常引起晕厥是由于心室停搏时间较长,心输出量减少而致脑缺血所致,而病态窦房结综合征是引起缓慢性心律失常的主要原因,病态窦房结综和征患者中有40%出现近似晕厥或晕厥发作,病态窦房结综和征发生的缓慢性心律失常是导致心脏性猝死的重要原因之一[4]。本资料中R-R间期＞3.0 s者43%出现晕厥,所以患者心电图出现R-R间期＞3.0 s,应警惕会引起晕厥的可能性。

本资料中11例晕厥与快速性心律失常相关。快速性心律失常包括阵发性室上性或室性心动过速、心室率快的心房颤动等,过快的心室率可造成明显的血液动力学改变,心排血量急剧下降,脑供血不足致使晕厥发生。

本统计资料中10例晕厥与器质性疾病相关,急性冠脉综合征、肥厚型心肌病(HCM)、主动脉狭窄、主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压等器质性疾病可引起晕厥,晕厥是HCM患者猝死的高危因素,王建安[5]报道HCM患者约20%出现晕厥,一般认为是快速室性心律失常所致。晕厥病人的Holter检查未发现心律失常、急性心肌缺血的发生,而怀疑晕厥由器质性心脏病引起的,应做超声检查,以明确判断。

近年来对Brugada综合征、长QT综合征、短QT综合征的研究性报道明显增多,这些均属于遗传性心律失常,是与遗传有关的以心电紊乱为主要特征的疾病,心电图可出现室性心动过速、室颤而导致晕厥、猝死。王方正[6]报道在缺血性和非缺血性心衰患者中,有晕厥病史的患者1 a心脏性猝死的发生率为45%,而没有晕厥病史患者的发生率为12%,晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子。因此对于有晕厥病史的心衰患者,临床医生应高度警惕。

由于晕厥发生时间短,常规的心电图检查难以捕捉到与晕厥相关的心律失常,所以Holter已成为晕厥病人常规的检查项目,可确定症状和心律失常的相关性,确定心源性晕厥病人的病因诊断,因此Holter对诊断心源性晕厥有重要的临床应用价值。

[1]刘文玲,向晋涛,胡大一,等.晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)详解[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,24(1):4-5.

[2]宗文纳,卢新政.2009年欧洲晕厥诊治指南解读[J].心血管病学进展,2010,31(1):23-26.

[3]郭继鸿.老年性心律失常[J].临床心电学杂志,2010,19(1):58-67.

[4]李广平.缓慢性心律失常与猝死[J].临床心电学杂志,2007,16(5):344-347.

[5]王建安.重视肥厚型心肌病的多重心电图表现[J].临床心电学杂志,2007,16(4):241-242.

[6]王方正.心脏性猝死高危患者的识别[J].临床心电学杂志,2007,16(5):341-343.