重型颅脑损伤37例麻醉处理效果

郭 亮

河南商丘市第四人民医院麻醉科 商丘 476100

重型颅脑损伤37例麻醉处理效果

郭 亮

河南商丘市第四人民医院麻醉科 商丘 476100

目的探讨重型颅脑损伤患者急诊手术的麻醉处理及临床效果。方法37例重型颅脑损伤患者均采用气管插管静吸复合麻醉,咪唑安定、异丙酚、芬太尼、维库溴铵快速诱导,间歇正压通气控制呼吸;微量泵注入异丙酚3～8mg/(kg◦h),芬太尼2～6μg/(kg◦h)维持麻醉,维库溴铵间断静脉注射,适当过度通气,保持PaCO225～30mm Hg,维持循环呼吸功能稳定,积极处理并发症。结果患者诱导期平稳,无严重低血压、呛咳、躁动等现象;1例麻醉手术期死于呼吸循环衰竭;术毕13例自主呼吸、循环稳定,静脉给予丙泊酚1mg/kg,吸痰后拔管;23例带气管导管入ICU。临床治愈23例(62.2%),轻残7例(18.9%),重残2例(5.4%),死亡5例(13.5%)。结论重型颅脑损伤患者麻醉处理力求诱导平稳,麻醉方法及药物选择合理,适度过度通气、避免脑缺血缺氧,可有效降低颅内压,减轻脑水肿,降低手术麻醉风险。

book=68,ebook=93

重型颅脑外伤;麻醉;手术

重型颅脑损伤病情危重,临床表现复杂多样,致残率、病死率高,快速有效的急救手术处理是挽救患者生命的关键,合理的麻醉方式选择十分重要。2007-11～2010-09我院经手术治疗重型颅脑损伤37例,现将麻醉体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 37例中男26例,女11例;年龄18～61岁,ASAⅡ～Ⅲ级。致伤原因：高处坠落伤 13例,车祸19例,击打伤5例;CT显示硬膜外血肿17例,硬膜下血肿14例,脑内血肿3例,多发血肿3例,并发脑挫裂伤19例,脑疝7例;合并四肢骨折6例,肋骨骨折并血气胸5例,肝、脾破裂4例,肾挫伤 2例,肺挫伤6例,腰椎压缩性骨折 2例;浅昏迷17例,中度昏迷12例,深昏迷8例;GCS评分3～5分15例,6～8分22例。均并存气道不畅或误吸、低氧血症、高碳酸血症、血流动力学波动等。

1.2 麻醉方法 采用气管插管静吸复合麻醉。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg,清理呼吸道分泌物并保持通畅,面罩给氧,监测生命体征,合并血气胸患者气管插管前行闭式引流术,胃部饱满者经胃管吸除内容物。全麻快速诱导气管插管,药物用量酌减,给予咪唑安定0.05～0.06 mg/kg,异丙酚1～2 mg/kg,芬太尼4～6 mg/kg,维库溴铵 0.1mg/kg诱导,气管插管成功后呼吸机维持呼吸,吸呼比 1：2,潮气量8～10m L/kg,呼吸频率12次/m in,间歇正压通气控制呼吸;微量泵注入异丙酚3～8 mg/(kg◦h)、芬太尼2～6μg/(kg◦h)维持麻醉,维库溴铵间断静脉注射,适当过度通气,保持PaCO225～30mm Hg,(1 mmHg=0.133 kPa)SPO295%以上。监测患者 ECG、血压、SPO2、呼气末 CO2分压、CVP、尿量及血细胞比积测定等,维持循环呼吸功能稳定,积极处理并发症。

2 结果

患者诱导期平稳,无严重低血压、呛咳、躁动等现象及严重心律失常发生,5例诱导前误吸者插管后经冲吸气道、氨茶碱应用后气道压力降至正常;1例麻醉手术期死于呼吸循环衰竭;术毕13例自主呼吸恢复满意,SPO2＞93%,循环稳定,静脉给予丙泊酚1 mg/kg吸痰后拔管;23例带气管导管入ICU,其中11例行气管切开。临床治愈 23例(62.2%),轻残7例(18.9%),重残 2例(5.4%),死亡 5例(13.5%)。麻醉效果满意,无麻醉意外及并发症。

3 讨论

重型颅脑损伤患者多合并昏迷,颅内血肿、脑组织损伤、继发性肿胀使颅内压迅速升高,易形成脑疝,急诊手术是抢救成功的关键。脑保护为麻醉管理的重要环节,麻醉师须全面估计病人情况,防止缺氧,降低颅内压,保证充分的脑灌注,避免药物或操作所致颅内压增高,积极预防围术期颅脑外伤的继发性损伤,是提高存活率和生存质量的关键之一[1]。

重型颅脑损伤麻醉要求诱导平稳迅速、气管插管反应小,PETCO2控制满意,出血少,无不良反应。静吸复合全麻供氧充分、镇痛效果好、对呼吸、循环影响较小,术中管理方便。诱导药物异丙酚起效快,作用时间短,可降低脑氧代谢率,降低颅内压,且体内无蓄积,术中持续静脉泵注可降低血清NSE和S100B水平,有抗氧化和脑保护作用,术毕苏醒迅速、平稳,不良反应少见,为颅脑手术理想麻醉药物;眯唑安定与异丙酚有相加和协同作用,作用时间长,小剂量即可提高异丙酚的麻醉效应;芬太尼可抑制脑血流,降低颅内压。术中异丙酚、芬太尼、维库溴铵维持麻醉,深度易调控,且利于降低颅内压,临床应用较多。

重型颅脑损伤多昏迷、烦躁及不同程度呼吸抑制,部分患者累及呼吸中枢,影响呼吸功能,造成缺氧和二氧化碳蓄积[2],应尽快麻醉插管,保证氧供、减少CO2蓄积及脑血管扩张,气管插管时保持头中位,避免过度后仰,以免加重颈椎或脑干损伤。降低颅内压、保证足够血液灌注、防止脑缺血、保证充分氧合为颅脑损伤患者预后的重要环节,患者处于高应激状态,麻醉过浅易增高应激反应,加重颅内高压和脑缺血缺氧;过深则抑制病人循环功能,降低脑灌注压,加重脑缺血缺氧,术中酌情采用间断过度通气,联合应用脱水药物、肾上腺皮质激素等措施,可降低颅内压,改善脑缺血缺氧状况。

围手术期应维持正常血容量同时形成适当高渗状态,应连续监测CVP、尿量以调节补液量,合并失血性休克者及时输注胶体液和血液,复苏期间使用3%～7.5%高渗氯化钠溶液能维持机体血压而不升高颅内压[3]。颅脑损伤后血糖应激性增高,可加重血脑屏障损害并导致钙离子代谢异常[4],早期应用胰岛素调控;术中20%甘露醇与呋塞米合用或交替控制颅内压,骨瓣掀开前补充血容量以防开窗后血压骤降,发生急性脑膨出立即加深麻醉并应用控制性低血压,快速静滴20%甘露醇250 m L,间断过度通气,增加潮气量,控制PaCO2至25～30mm H g,降低脑血流量及颅内压,以便尽快关颅。

麻醉药物用量及时机对重型颅脑损伤患者呼吸抑制及术毕清醒直接相关。患者苏醒过程中注意防止躁动和血压波动,呼吸循环稳定后在浅麻醉下吸痰拔管,避免患者因呛咳、挣扎所致颅内压升高;术前深昏迷、脑挫裂严重、全身情况差者可留置气管导管或行气管切开,给予呼吸支持,适当应用镇静药物以防患者屏气、呛咳使颅内压升高。

[1]黄绍农,李维平.过度通气对重型颅脑外伤患者脑氧代谢的影响[J].中国急救医学,2003,23(4)：262-262.

[2]江晓,周康华,何志刚.126例颅脑外伤急诊手术的麻醉处理[J].重庆医学,2005,34(11)：1 706.

[3]Wilkinson HA.Hyperosmolar agents in neurosu rgical p ractice：the evo-lving role of hypertonic saline[J].Neu rosurgery,2006,58(5)：580.

[4]王金兰,刘岩金.急性颅脑外伤手术的麻醉处理[J].白求恩医科大学学报,2000,26(4)：425-426.

R651.1+5

B

1673-5110(2011)07-0067-02

(收稿2011-02-11)

◦论著◦