影响美国医患关系的相关制度及其对我国的启示

熊楠楠，杜 萍，吕丽娜，杨 放

(第二军医大学人文社科部，上海 200433)

当前，我国医患关系紧张，医疗纠纷增加。而在美国，医患矛盾却未成为突出的社会问题，这与其良好的制度设计有关。美国应对医患关系的一些制度和措施，值得我们思考和借鉴。

1 美国影响医患关系的相关制度

1.1 立法规范医患双方的权利与义务

1.1.1 患者权利与义务的立法规定。

1972年，波士顿一家医院制定并颁布了“你作为患者的权利”的规章，成为美国患者权利宣言的雏形。同年，美国医院协会(American Hospital Association，AHA)制定了著名的《患者权利宪章》(The Charter of Patients＇Rights)，列举了患者知情同意权、隐私权等12项权利，此后美国各州设立自己的“患者权利宪章”。［1］1990年，美国通过了“患者自决法案(Patient Self－Determination Act)”，明确了患者自决等自主权利。［2］目前，美国已有16个州以法律的形式制订和实行了“患者权利宪章”，并产生了“患者权利保护人”制度。

1.1.2 医生权利与义务的行业规范。

1999年，美国内科理事会(American Council of Internal Medicine，ACIM)对医师职业精神的内容作了新的界定:医师的自我利益实现次于他人的利益实现;严守高尚伦理和道德标准;为社会需要服务;人文主义关怀;对自身及同事负责;保持行为及决策公正等9项内容。［3］2002年，美国内科理事会基金会、美国内科医生学会、美国内科学会基金会和欧洲内科医生联盟共同发布《新千年医师职业精神:医师宪章》(Medical Professionaliam in the New Millennium:The Physician Charter)，其主要内容被认为是新时期医师职业精神的核心。该宪章明确了医师职业精神的三条基本原则和一系列专业责任。三条基本原则包括:把患者利益放在首位的原则、患者自主性原则和社会公正原则。专业责任则包括:努力提高专业水准;对患者诚实;为患者保密;对有限资源进行公正分配;进行科学知识的创新，并保证知识的可靠性;通过控制利益冲突，维护信用等［4］。

1.2 改革医疗费用支付方式与完善健康维持制度

为控制日益膨胀的医疗费用，美国政府于1983年起在全国范围内实行了按疾病诊断相关分组预定额付费制(Diagnosis Related Groups－Prospective Payment System，DRGs－PPS)的改革方案，构成了医疗保险机构支付医院住院费用的基础。1990年以后，实行了适合所有年龄患者的AP－DRGs病例组合方案，并且每年修改一次。DRGs－PPS在美国正式颁布实施后，大大减缓了医疗费用的增长速度，使其上涨幅度由16%～18%降至7% ～8%。［5］这项制度的实施又可以使医疗机构主动规范医务人员的医疗行为，合理使用医疗资源，提高服务质量和工作效率。DRGs－PPS制度既兼顾了政府、医院及患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。

此外，在社区层面采用了两种按“人头”付费的结算办法:一是“初级保健管理项目(Primary Care Case Manegement，PCCM)”，二是较为熟知的按人头付费“健康维持组织(Health Maintenance Organizations，HMOs)”。“PCCM”注册的参保者，除了常规的按项目付费获得医疗服务之外，每月每人向初级保健医生支付3～6美元，以购买他们提供的初级保健服务。HMOs不同于PCCM，它为参保人提供门诊和住院服务，还提供药品、口腔科治疗和其他服务。这种按人头付费的支付方式对医疗费用控制比较理想，尤其能够鼓励卫生服务提供方注重对服务对象的预防保健工作，减少疾病发生，提高健康水平。

1.3 实施医疗责任保险制度

美国非常重视医疗责任保险制度的建立和完善。据统计，美国医疗责任险的理赔率在80%以上，医疗纠纷发生率仅为7%。［6］.发生医患纠纷问题后，经医疗评审与监督委员会调解，调解不成可经法院诉讼，由陪审团判定医院医生是否存在过错，再由法官判决赔偿费用，判决费用全部由保险公司支付。［7］由于美国医疗损害赔偿案件赔偿额偏高，互助自保的医疗责任保险公司应运而生。相互保险公司的经营目的不是为了获利，而是给投保人提供低成本的保险服务，投保人和被保险人合二为一，所有投保的医疗服务者都有权通过决策机关参与公司的经营，公司的经营结果和收益归全体成员所有。相互保险具有提供弹性保险计划、有效控制风险、提供多功能的法律服务、低成本运作等特点。因此，在美国医疗责任保险制度的实施，不仅有利于保护患者的合法权益，使其在医疗事故发生后，能够及时得到合理的补偿;同时也保护了医务人员的合法权益，避免了因医疗服务的高风险性而无法正常开展医疗工作。

1.4 规范医疗纠纷处理方式

美国医疗方面的立法、保险及相关配套措施较为完备。美国医生如果造成医疗事故，患者及其家属不能与医生直接交涉，应到法院对其提出控告，医生并不直接出庭，而是由他们的保险公司出面与控方进行交涉，并在败诉后支付费用给患者或家属。在普遍实行民事诉讼之外的法庭外纠纷解决模式(Alternative Dispute Resolution)［8］下，2003 年美国众议院通过了一项限制医疗过失损害赔偿金的法案，它是依据加州《医疗损害赔偿改革法》(Medical Injury Compensation Reform Act，MICRA)制定的。该法案的核心条款是将因医疗过失的一般损害赔偿即非财产损害赔偿的上限确定为25万美元，［9］其目的是为了使医生免于高额的损害赔偿金和保险费，进而使其能够正常执业。此外，MICRA承认仲裁解决医疗纠纷的效力。仲裁委员会由具有丰富的处理医疗过失损害赔偿案件经验的退休的法官和律师组成，他们会帮助受害者和医生或者医院找到解决问题的办法。仲裁成为解决医疗损害赔偿案件的重要途径之一。［10］

2 对我国构建和谐医患关系的制度启示

2.1 完善医疗立法，明晰医患双方的权利与义务

明晰医患双方在医疗过程中的权利和义务，协调医患之间的权利和义务，是防止医患纠纷争议产生的关键，［11］也是正确处理医患纠纷争议的前提和基础。要在法治国家的理念和法制社会背景下构建并维系和谐的医患关系，就必须建立科学完备的卫生法律体系。［12］在医疗实践中通过对卫生立法，从法律层面上严格规定医患双方各自的权利和义务，将医疗活动纳入法制化轨道，对医患利益调节与平衡的主体、手段、方式、程序等做出具体的可操作性的规定，使医患关系走向法制化。

2.2 推动医院伦理委员会的发展，维护医患双方的正当利益

在高度专业化的医疗领域中，医院伦理委员会站在公正的立场上，可以正确评价医疗风险，在保护患者利益的前提下，合理保护医务人员的正当利益。医院伦理委员会的委员应涵盖多学科、多部门，包括有一定医学伦理学基础的医院管理者、具有丰富实践经验的医务人员、医学伦理学专业人员、医学心理学家和法律专家、具有正义感的社会工作者和德高望重的社区代表，从而有利于从不同角度更全面地分析问题，适应保证医患双方利益的需要。

2.3 建立完善医疗责任保险制度，分担医务人员的执业风险

随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。实施医疗责任保险制度可以实现政府、医疗机构、患者和第三方机构共同分担医疗风险，削弱医患双方因为医疗差错和医疗事故的损害性后果而产生对立冲突。为此，医疗机构应该参加医疗执业责任保险，当出现医疗事故或发生医疗纠纷需赔偿时，由保险机构介入进行调查，可以使其执业风险大大降低，促进医患关系和谐发展。［13］

2.4 建立合理的医疗费用支付方式，控制医疗费用不合理的增长

我国长期实行的总额预算下的按服务单元付费支付方式(Fee for Service，FFS)是导致医疗费用升高的主要原因。目前，对医疗服务供方偿付的基本方式有五种。［14］每种支付方式各有利弊，从我国的实际情况看，综合支付方式优于单一方式。在支付方式中增加预期性成分，将经济风险转移给供方，有助于控制医疗费用不合理增长。美国的经验——按诊断相关分类预付费制度(DRGs)，值得我国借鉴。随着医疗保险改革的深入和相关配套措施的出台，我们应研究符合我国国情的病例组合方案，制定病种费用支付参考标准，并在条件成熟地区逐步推开。

［1］Fairchild，A.L.Leprosy，domesticity，and patient protest:the social context of a patients’rights movement in mid － century America［J］.Journal of Social History，2006，39(4):1011.

［2］Fletcher，J.C.United － States Patient Self－ DeterminationAct［J］.Lancet，1992，339(8784):60.

［3］Herbert M.Swick.Toward a Normative Definition of Medical Professionalism［J］.Academic Medicine，2000，75(6):612 －616.

［4］新世纪的医师专业精神——医师宣言.［EB/OL］.http://medprof.bjmu.edu.cn/xsqy/xshqy-8.htm.

［5］Davis CK’Rhodes DJ.The impact of DRGs on the cost and quality of health care in the United States［J］.Health Policy，1988，9(2):117 －131.

［6］李国炜.中美医疗责任保险之比较研究［J］.医学与哲学，2005，26(4):52 －53.

［7］Carter，C，J.Cromwell.Variations in Hospital Malpractice Costs，1983 － 1985［J］.Inquiry － the Journal of Health Care Organization Provision and Financing，1987，24(4):392 －404.

［8］Rigby，Kenneth J.Alternate Dispute Resolution.44 La.L.Rev.1725(1983 －1984)［EB/OL］.http://heinonline.org/HOL/LandingPage? collection = journals＆handle = hein.journals/louilr44＆div=83＆id=＆page=，2011－05－16.

［9］Nicholas M.Pace，D Golinelli，Laura Zakaras.Non－economic awards in medical malpractice trials:California jury verdicts under MICRA［M］.RANK Corporation，2004.

［10］郑雪倩，魏亮瑜，张宝珠，等.国内医疗纠纷调查与国外医疗纠纷处理［J］.中国医院，2007，(7):2－4.

［11］瞿晓敏，达庆东.防范医疗纠纷的关键:医患双方权利和义务的统一［J］.中国卫生事业管理，2001，17(8):475 －477.

［12］刘兰秋，王晓燕，梁立志，等.医患关系紧张的法律成因与对策［J］.中国医学伦理学，2008，21(6):50－51.

［13］陈庆，田侃，王艳翠.不和谐医患关系的现状与对策研究［J］.中国卫生事业管理，2009，(4):232－234.

［14］程晓明，罗五金.卫生经济法［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2007:241－243.