论公立医院改革背景下完善医德医风建设工作机制

杜 萍，杨 威，常运立，杨 放

(第二军医大学人文社会科学部，上海 200433)

“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动对公立医院的医德医风建设提出了明确的要求，在公立医院改革试点的背景下完善医德医风建设机制意义重大。

1 医学职业道德溯源及现代要求

医德医风建设不仅是医院管理的永恒课题，也是构建和谐社会的重要内容。目前，我国医疗界所推崇和遵循的医学职业道德来自三个重要方面:

1.1 以孙思邈“大医精诚”为代表的中国传统医学职业规范

两千多年来，儒家文化一直影响着我国历代社会生活的各个方面，其中也包括医学。“仁”塑造了中国传统医学道德的基调。基于这个原因，古人说“医乃仁术”、“医出于儒”，认为医儒同根。［1］之后，医学职业经过分化、发展、成熟，到唐代，被誉为“药王”的著名儒医孙思邈著书《备急千金要方》，其中《大医精诚》篇提出了较全面的医德规范，被后来医者遵循，亦成为我国当代医学职业道德规范的重要来源。

1.2 以希波克拉底誓言为代表的西方医学道德标准

古希腊名医希波克拉底(Hippocrates)根据自己“清白地行医和生活”的原则，撰写了著名的《希波克拉底誓言》。誓言仅五百多字，但却奠定了西方医学道德准则的基础。1948年世界医学会(WMA)制定《日内瓦宣言》时，对誓言加以修改，将其作为国际医务道德的规范。［2］现在，几乎所有医学院的学生入学后都要学习希波克拉底誓言，医生在就职前也都会组织宣读誓言。

1.3 以白求恩精神为代表的革命人道主义精神

1939年毛泽东同志发表《纪念白求恩》一文，精辟概括了白求恩精神:“毫不利己，专门利人”，即全心全意为人民服务的道德实践精神;“对工作的极端的负责任，对同志对人民的极端的热忱”，即救死扶伤的人道主义职业道德精神;“对技术精益求精”，即今天我们所言的职业态度和职业技能精神。［3］虽然白求恩的革命人道主义精神的提出和强调是在战争年代，但毫无疑问，它在当代仍然具有深刻的现实意义，尤其是在突发公共卫生事件处理和灾害救治的过程中。

1.4 现代医学职业道德要求

恩格斯曾经指出“一切以往的道德论归根到底都是当时的社会经济状况的产物”。［4］这便是道德规范历史性与现实性相统一之特点。步入新世纪，伴随着社会经济高速发展，医学技术日新月异，现代医学职业道德又有新的诉求。2002年，《新世纪的医师职业精神——医师宣言》发表于《美国内科医学年刊》和《柳叶刀》杂志。［5］它提出了2l世纪医学职业道德的行为规范和行为准则，其三项基本原则和十条职业责任完全符合世界各国医师职业道德要求，既包含了传统医德中有益的部分，如生命至上、人道主义、尊师敬友，也充分诠释了现代医德的新要求，如尊重自主、终身学习、团队协作等。

2 公立医院医德医风现状及成因分析

2.1 总体情况乐观，顽症亟待治理

2008年2月～2010年10月，《医学与哲学》杂志社进行了一项名为“患者视角医师专业精神”的大型研究，在全国东、中、西部经济发展水平不等的10个城市调查了4000名有过住院经历的患者(城市乡村各2000名)，这些结果主体反映的是当前公立医院的相关情况。［6］研究结果显示，患者对医师和医院服务的满意度(包括非常满意和比较满意)达80.9%;认为医生对患者健康负责任(包括非常负责和比较负责)的比例达82.4%;对医生的信赖程度(包括非常可信和比较可信)达82.0%。这些结果提示，对当前医疗保健服务情况的评价，应考虑各类医院、各类地区、不同患者人群的不同情况，片面地用某些特殊情况和极端事件来判断全局并不妥当。同时，这些结果也让所有医务人员感到欣慰。虽然总体情况比较乐观，但涉及医德医风的几个顽症如“开大处方”、“做昂贵检查”等绝对不容忽视，亟待治理。这些医德医风建设中的不和谐因素在新医改的形势下，在公立医院改革试点的背景中，需集各方之力有效整治。

2.2 医德医风不良现象成因分析

2.2.1 原有政策设计偏移。

长期以来，因政府财政投入不足，公立医院为了在市场中生存发展，不得不走“以药养医”和“以设备养医”的路子，背离了公益的性质，致使一些医生尽量多开药、开贵药、开进口药来提高自身和医院的收入。另外，公立医院和私立医院发展的不平衡也导致了不良现象的发生。截至2010年底，我国内地共有公立医院70000所左右，私立医院只有不到2000所，二者不在同一个竞争的层面上。大多数私立医院规模小，资金少，发展举步维艰，整个群体发育不充分。而绝大多数公立医院是政府指定的医保定点机构，几乎垄断了中国医疗保健的市场。这就导致了一个问题:在公立医院，患者没有机会公开地、合法地花钱购买更高质量的服务或者更高水平的医生的治疗;在私立医院虽然能享受“上帝”般的服务，却会对医生诊疗水平不放心。因此，那些愿意出高价购买优质服务同时又想享受医保的患者就转向通过非正常方式在公立医院获得高质量的服务。以上这些均属原有政策设计的偏移。而今天，新医改的大政方针已经采取有效措施来解决“公立医院不公益，私立医院不发育”的问题。例如，增加政府投入;改革以药补医机制，逐步取消药品加成政策;调整医疗服务价格，合理确定医务人员待遇水平;完善人员绩效考核制度;探索并规范注册医师多地点执业的方式等等。

2.2.2 医患之间利益冲突。

医方和患方利益的不一致是医德医风问题产生的另一个重要原因。医方的动机是在治愈患者的同时也使自己的利益最大化;但患方恰恰相反，他们想用最少的钱，最小的损伤获得最大的利益——健康。

医方利益和患方利益关联的地方存在“利益边界”。以往医患双方也存在利益差别甚至矛盾，但因双方对各自利益的追求都恪守“利益限度”原则，一般不会越界，所以不会构成冲突。当今医患间的利益差别演变为利益冲突，就是因为双方都突破了“利益边界”。医方多了“戒备”，少了仁慈，个别医生的个人利益极度扩张;而患方多了“猜疑”，少了信任，个别患者甚至采取极端行为，导致医患双方两败俱伤。

2.2.3 职业道德观念误区。

我国医学职业道德的三个来源都是以“义务论”为主，强调奉献，弱化索取。但社会道德的实践是有层次的，可以分为以下四层:第一层次为“毫不利己，专门利人”;第二层次为“先义后利”、“以义为上”;第三层次为“己所不欲，勿施于人”;第四层次为“见利忘义”、“唯利是图”。对于医生这个群体，他首先是普通人，他必须在市场经济背景的社会中生存和发展，始终以第一层次的标准来要求和衡量，既不合理也不现实。在现代职业道德的价值选择上，应该提倡“重义不讳言利”，同时“见利焉敢忘义”。

3 公立医院完善医德医风建设工作机制

3.1 医改政策跟进落实机制

新医改方案中强调要“加强医德医风建设”，结合公立医院改革试点的要求，医疗机构自身需从以下四个方面入手:

3.1.1 提升医务人员合理收入。

许多医院目前已经建立了科主任领导下的主诊医师负责制，构建以“主诊医师组”为考核单元的绩效考核制度是落实医改方针、完善分配激励机制的有效方法。另外，可在充分调研的基础上，考虑各方因素，调整医疗技术服务的价格和收费标准。

3.1.2 加强医院信息技术建设。

新医改文件中提出以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设。实践证明，医院信息系统的应用在防止药品滥用、实施医院风险管理、提升患者安全以及降低医疗费用等方面都可以起到重要的作用，而这些都关乎医德医风建设的实际。未来医疗信息化的趋势将是组建大规模一体化的医院信息系统，医疗信息化将从面向医院内部管理向整体医疗全面发展。

3.1.3 推进医疗责任保险制度。

医改要求积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险。医院管理者除在加强医疗质量管理之外，可借鉴发达国家的经验，为医务人员购买医疗责任保险。当出现医疗纠纷时，由保险公司来分担医疗损害的赔偿风险。在此制度下，虽然医院和医生不直接承担赔偿责任，但医生的“出险率”可与其责任保险金挂钩，影响其在医院中的职业稳定和个人发展，对医生产生直接约束和激励作用。

3.1.4 完善医疗纠纷调处机制。

对于实际发生的医患纠纷，需积极引入第三方调解机制。目前我国医疗纠纷的第三方援助机制已经起步，需要解决的问题是:在鼓励多元调解机制建设的同时，要适当统筹，提出指导性意见;在宏观层面上必须有好的制度设计;在操作层面上细化各类调解组织的工作规则和程序。

3.2 医德医风监督审查机制

对医德医风的监督和审查是完善其建设的重中之重。首先，医德医风监督来自三个方面:一是组织监督。上设医院医德医风办公室，专人负责，定期在全院巡查、了解相关情况;科室医德医风监督小组每天认真进行岗位监督，随时纠正和记录有关问题。二是患者监督。医院可设置医德医风投诉专线和意见箱，印制《医疗服务意见反馈卡》发给患者，随机抽查情况，定期召开患者座谈会，征求意见。三是社会监督。可聘请地方协作单位、社区有关群众担任医院医德医风监督员。此外，对全院医务人员建立医德医风档案，将其日常医德医风表现进行记录，年终考评结果与晋职晋衔、立功受奖直接挂钩。其次，医院伦理委员会要执行好审查批准职能，尤其是对于可能对患者造成伤害的新药品、新技术的审查必须严格、谨慎，绝对不能走过场。对于标准工作的程序化一定要严格界定，因为这是保证审查水平和结果的重要前提。目前全国各家医院伦理委员会建设水平和审查能力参差不齐，可以相互借鉴。如2010年上海市医学伦理学会编写了《上海市医院伦理委员会标准操作指南(2010试行版)》，为目前医院伦理委员会的建设和工作提供了指导，可以作为参考。［7］

3.3 职业道德长效教育机制

监督审查必不可少，但是他律必定不如自律。培养道德情操的重要途径是教育，通过“慎独”来塑造自身的道德形象。多年来，我国的道德教育一直存在一些弊病:教育观念与社会现实脱节，难以引起医务人员共鸣;教育内容空泛，“运动式”、“一阵风”，大多是走过场、搞形式;教育形式单一，乏味老调，缺乏新意。在医德医风教育方面，医院管理者必须坚持长效机制，部署长期规划，放眼长期效果。

3.3.1 最高标准与道德底线相结合。

在医德医风教育的实践中应兼顾最高医学职业道德教育和医德底线教育两个方面。可以通过对医疗执业相关法律法规的系统学习使大家明确，哪些做法是绝对不允许的，是触碰“高压线”的。让所有的医务人员在工作中信奉职业道德最高标准，同时恪守最低道德底线，这样即使在有利益驱动的时候也会有所顾忌，最大限度地阻止不良事件的发生。

3.3.2 角色教育与临床实践相结合。

道德区别于其他社会意识的根本特征在于它是一种实践精神。医务人员在医学实践中应该遵循的道德也就是他在承担医务人员这个角色时的要求。应根据医生、护士、医技人员、医疗管理人员进行不同的角色教育，让他们明确在工作实践中要把自己的“角色”扮演好，在和患者沟通的时候，要用角色的道德标准来要求自己，从而形成习惯，养成美德。

3.3.3 继续教育与规范培训相结合。

目前我们对于医务人员的继续教育集中在专业技能方面，几乎没有任何职业道德教育的内容，应该明确地在继续教育中增加关于职业道德教育的内容。另外，新医改方案着力推进的住院医师规范化培训制度中也应该包括职业道德教育的内容。

3.3.4 道德教育与人文教育相结合。

医德医风教育不能仅局限于道德的说教，而应把教育内容扩展到整个人文社会科学领域。尤其是医院的价值理念，院规院训，与他人沟通技巧，自我语言能力，甚至形象指导、礼仪培训，都可以作为对医务人员长效教育的内容。他们在接受教育的同时提升了自身形象，增加了自我信心，规范了个人言行，必将对医患关系起到正向促进作用。

3.4 先进典型示范引导机制

道德教育的内容是无形的，而道德典范人物是有形的。树立先进典型对其他医务人员的示范和引导是非常有效的激励机制，医务人员看到工作、生活在自己身边的先进典型，自然会生发出向他们学习的动力和热情。树立道德先进典型要注意把握以下几个特性:真实性:典型人物要在医疗实践中产生，看得见，听得到，活生生，绝不是随意虚构和任意拔高;先进性:典型人物要具有先进的思想、高尚的道德情操，绝不是思想一般、工作平庸的人;时效性:不同的时代和工作进展的不同阶段，应该有不同的先进典型。从林巧稚、钟南山、华益慰、吴登云到吴孟超，这些先进典型人物在很大程度上引领了我国医务人员道德情操的塑造，促进了我国医疗机构医风建设的成效。

［1］范瑞平.当代儒家生命伦理学［M］.北京:北京大学出版社，2011:231.

［2］鲁英.论医学人道主义的发展及其对医德建设的启示［J］.医学与社会，2006，19(10):27 －29.

［3］陈竺.弘扬白求恩精神勇当医改主力军［J］.中国医学伦理学，2010，23(4):3，24.

［4］马克思，恩格斯.马克思恩格斯选集:第3卷［M］.北京:人民出版社，1972:134.

［5］新世纪的医师职业精神—— 医师宣言［J］.中华医学教育杂志，2006，26(2):1 －4.

［6］杜治政，赵明杰，孔祥金，等.中国医师专业精神的病人一般观点——全国10城市4000名住院患者问卷调查研究报告之一［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2011，32(3):2 －9.

［7］薛迪.上海市医院伦理委员会标准操作指南(2010试行版)［R］.上海:上海市医学伦理学会，2010.