浅议如何定义医学职业素养

姜 恬，宛小燕

(1 四川大学华西公共卫生学院教学科，四川 成都 610041;2 四川大学华西公共卫生学院《现代预防医学》编辑部，四川 成都 610041)

随着现代医疗体系的变化和社会环境的发展，医师的职业道德受到了挑战。除依靠各国(地区)法律和法规的约束外，还需要建立适应时代要求的现代医学职业精神，提高医师个人的职业素养，更重要的是强化医师行业整体的职业素养。［1］

1 国外医学职业素养(medical professionalism)的发展

1.1 美国内科医学委员会职业素养项目(project professionalism)简介

医学职业素养，这一概念是在1994年由美国内科医学委员会(ABIM)正式提出。1990年，ABIM启动了“职业素养”项目，希望通过项目达成以下四个具体目标:①定义职业素养;②提高对职业素养这一概念的意识;③通过培训项目提供一种灌输职业素养的方式;④开发适合住院医师等在培训期的评估策略。ABIM的临床能力评估委员会的成果之一是明确阐述了职业素养包含的要素:不仅是人道主义，也包括利他主义、职责和服务、诚信和专业水平等。

在国外，医学职业素养的发展与人们对医学专业的认识密不可分。古希腊的希波克拉底誓言是西方医学最早的行医规范和道德要求;在中世纪的英国，人们提出“专业”(profession)一词，专指“有学识的职业”(在当时指神学、医学和法学三种职业)，提出专业人员应对社会(及对每个患者)承担起责任;20世纪初，美国现代医学教育改革先驱Abraham Flexner进一步拓宽了“专业人员”的定义，强调人道主义、服务、专业水准和自律等要素;1983年，ABIM提出的人道主义包括尊重、怜悯和同理心、荣誉和正直，这被认为是医生的非认知属性所发生的概念性改变。［2］此后十年，对职业素养的研究进入了萌芽阶段［3］:20世纪90年代至21世纪初，关于“医学职业素养”的定义层出不穷。在当今的医学教育中，职业素养被明确限定为一系列具体的要素。但是，不同的个人和组织强调的要素有所差异。［4］

2002年，美国内科学基金、美国医师学院基金和欧洲内科医学联盟共同发起倡议并发表《新世纪的医师职业精神——医师宣言》。它提出了21世纪医师职业道德的行为规范和行为准则。基本原则包括:①将患者利益放在首位;②患者自主;③社会公平。此外，也有学者提出一些有关医学职业素养的框架或概念。其涉及的范围有正面的约定，也有负面的约定，包括尊重他人、整合、无私、责任、任务、沉着以及对多样性的敏感性等概念。［5］

1.2 国外部分学者对医学职业素养的评论

医学职业素养是一个复杂的概念。有人认为，应该从个体水平和群体水平在社会、政治和经济的角度对概念进行深层次理解，而不仅仅是局限在关注适当的态度和行为方面。［6］Rhodes认为应该构建一个能够解释医生必需的特质和态度的理论结构(如医学专业的道德)和一种能够指导医生行为(如医学的专业职责)的准则(Rhodes 2001)。［7］

1.3 国外对医学职业素养的最新研究

2010年，Frederic W.Hafferty等人以Abraham Flexner的系统观点为基础，提出了理解医学职业素养的一套复杂理论。他们将职业素养定义为一个复杂的系统，提出7种分类的职业素养，指出医师组织是如何运作的，以及当今医学中的各种焦点问题，揭示出了不是一种而是很多不同的相互矛盾的职业素养在起作用。他们还建立了一个三维模型，从微观层面、中观层面和宏观层面对职业素养进行分析。［8］

2 国内医学职业素养研究近况

目前，我国学者从职业素质、职业精神、职业道德、职业人格、人文关怀、医德医风、伦理修养等方面做了一些探讨。其中，以如何培养医学职业素养的研究居多，但对其概念的内涵与外延探讨较少。

孙福川指出，医师职业精神可以理解为医者在医学实践中创立和发展并为整个医学界乃至全社会所肯定和倡导的基本从业理念、价值取向、职业人格及其职业准则、职业风尚的总和。［9］

周烁等在《关于医学生职业素质培养的探讨》一文中将医学职业素养分为专业知识、临床技能、人文素质和医德修养四个方面。其中专业知识包括业务成绩、自学能力、科研能力;临床技能包括采集和书写病历的能力、体格检查技能、临床思维;人文素质包括人文知识水平、沟通能力、表达能力、团队协作能力、同情心;医德修养包括职业价值观、纪律法规意识、责任感、诚信意识。［10］

3 定义医学职业素养的意义

医学教育的一项重要职责，就是要培养未来的医生具有适应迅速变化的卫生保健环境并进行医疗实践的能力。［11］医学知识和科学研究已经超越了传统的国界，医生可在不同的国家学习医学和提供卫生保健服务。各种多边协议和条约为全球交流打开了方便之门，促进了建立共同教育标准和相互承认的专业执业资格及颁发执照的进程。在此背景下，产生了全球医学教育的基本要求(GMER)，它包括七大领域:职业价值、态度、行为和伦理;医学科学基础知识;沟通技能;临床技能;群体健康和卫生系统;信息管理;批判性思维和研究。仅仅依靠制定“基本要求”，并不可能就此改变毕业生的能力，必须把制定“基本要求”与对医学生能力的评价结合起来。［12］这里提到的“医学生能力”其实就是医学职业素养。当人们在提出某种要求的时候，自然便有相应的期望，而“职业素养”正是这一期望的总和。可以这样理解，GMER从医学教育的七大领域角度提出医学生在毕业时必须达到的各方面标准，它是一个静态的结果指标，为如何切实开展医学教育提供指导;而医学职业素养从个人或集体的角度提出医务人员应当具备的某种品质、能力或精神，它是一个动态的抽象概念，为教育结果提供评价依据。

另一方面，我国正在进行医疗卫生体制改革，以此为契机深入研究，提出适合医师职业精神发展，即既有高尚的职业精神，又有激励医师积极性的机制，实施合理的医生薪酬制度，能减少各方利益冲突对医师职业精神的不良影响;同时完善医师行业组织自制体系，提升行业和社会间的相互信任度，这就是研究并提升我国医师职业精神的有效途径。［4］

4 定义医学职业素养时需考虑的因素

4.1 我国自古以来的医德传统

传统医德是我国古代文化的重要组成部分，它的精髓思想至今仍有着实际指导意义。在儒家仁爱的思想下，中国传统医德讲求“医乃仁术”。《黄帝内经》讲道:“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”提出人生命的可贵。孙思邈《千金要方》序言中说，“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”在其所著的《大医精诚》一书中写道:“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦，若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想……”这是我国最早的行医道德规范。千百年来，“天地之间，莫贵于人”及“医乃仁术”的思想始终传承，这是中国历代良医奉行的最高道德准则。建国以来，我国关于医务人员的道德规范，概括起来主要有七个方面:救死扶伤，实行社会主义的人道主义;尊重病人的人格与权利，对待病人一视同仁;态度和蔼，同情、关心和体贴病人;廉洁奉公，不以医谋私;为病人保守医密;互学互尊，团结协作;严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。［13］

4.2 社会期望/公众需求

随着社会的发展和进步，不仅会出现医疗行为、医疗人际关系、医疗机构与社会、医学道德与规范、价值观念以及新技术的应用所带来的社会问题，而且医学科学的飞速发展和人群对医疗服务要求的提高，对医学毕业生的职业素质的要求也会越来越高。［14］未来的医生应当担当7个角色——医学专家、临床决策者、交流者、合作者、管理者、健康教育者、学者、职业家。［15］1995年，世界卫生组织提出五星级医生作为全球性策略，指出未来的医生应是保健的提供者、决策者、健康教育者、或称为交际家、社区领导者、服务管理者。［16］

4.3 其他负面因素

将医生的“职业素养”作为一种独特的概念提出并对其进行直接的测评是最近才发展起来的。社会科学家们早期的兴趣在于职业化的过程以及“职业身份”的实现，甚至后来对实习医生的调查也大多是一种对“缺陷”的研究，针对的主要是所发生的错误或缺失的特质，例如道德标准的丧失、理想化倾向等。从这一角度看，职业素养在某种程度上是以反面的因素进行定义的。［2］近年来，在部分医生身上已发生了一些不符合医德要求的现象，医学生中学术造假、作弊等不良行为也有报道。有观点认为，造成这些负面行为有两方面原因:一是道德观念败坏，二是医疗制度以及教育制度本身的缺陷。这提示我们，研究的目的不在于制止个别不良现象，而在于倡导和保持一种优良而健康的行医环境。

4.4 医学职业素养的定义

基于以上国内外学者的研究，笔者在此提出医学职业素养的定义，即医疗卫生从业人员在从事医疗活动过程中表现出的综合素质，它是医德医风、人道主义、专业水准三个方面的总和，它是一个动态的有机整体，是个人或组织知识、态度和行为的反映。医德医风:医疗从业人员的职业道德和行为规范;人道主义:包括尊重他人、具备同理心和同情心;专业水准:医生和医学生都应具备的专业技术知识和技能、伦理修养和法律知识、沟通能力。

这可以作为评价医学职业素养的概念，但具体深入理解医学职业素养，应该考虑三个方面:一是医师必需的特质，包含人道主义(尊重他人、同理心、同情心)、正直、诚实。二是引导医师行为的原则，包括八个方面:①将患者利益放在首位;②患者自主及家属知情同意;③提高业务能力;④为患者保密;⑤与患者保持恰当的职业关系;⑥提升科学知识;⑦通过解决利益冲突而维护信任;⑧对职业尽责。三是医师对社会的承诺，包括:①社会公平;②提高医疗质量;③促进健康;④对有限的资源进行公平配置。其中，前两个方面特质和行为可视作个体水平的表现，第三个方面可以视作群体水平的社会期望。

［1］Plochg T，Klazinga NS，Starfield B.Transforming medical professionalism to fit changing health needs［J］.BMC Med，2009，7(1):64.

［2］斯特恩.医师职业素养测评［M］.邓洪，熊婉，万学红，译.成都:四川大学出版社，2008.

［3］万学红，吕小岩，郑尚维.医师职业精神研究现状与发展趋势［J］.中国循证医学杂志 .2010，10(4):376－378.

［4］Louise Arnold.Assessing Professional Behavior:Yesterday，Today，and Tomorrow ［J］.Academic Medicine，2002，77(6):502－515.

［5］Deirdre C.Lynch，Patricia M.Surdyk，Afnold R.Eiser.Assessing professionalism:a review of the literature ［J］.Medical Teacher，2004，26(4):366373.

［6］Maria Athina Martimianakis，Jerry M Maniate，Brian David Hodges.Sociological interpretations of professionalism［J］.Medical Education，2009，43:829837.

［7］Rosannond Rhodes，Erica Friedman，Devra Cohen，David Muller.Professionalism in Medical Education［J］.The A-merican Journal of Bioethics，2004，4(2):20 －22.

［8］Frederic W.Hafferty，Brian Castellani.The Increasing Complexities of Professionalism ［J］.Academic Medicine，2010，85(2):288 －301.

［9］孙福川.伦理精神:医学职业精神解读及其再建设的核心话语［J］.中国医学伦理学，2006，19(6):13－17.

［10］周烁，贾国葆.关于医学生职业素质培养的探讨［J］.中国医学伦理学，2010，23(1):83－84

［11］游金辉，陈耀辉，张小明，等.以人为本——注重医学生的综合素质培养［J］.成都医学院学报，2010，(4):363－365.

［12］全球医学教育最低基本要求［M］.北京:高等教育出版社，2003.

［13］方爱珍，王维民，李红，等.探索医学生职业道德教育和职业素养培养途径［J］.首都师范大学学报:社会科学版，2009，(S2):132－134.

［14］陈莉.从医学社会化趋势谈医学生社会化能力的培养［J］.医学与社会，2010，23(5):98－99.

［15］周柳亚.人文素质教育在医学生社会化过程中的导向功能［J］.医学与社会，2003，16(12):1－3.

［16］国家教委高等教育司.面向21世纪改革高等医药教育［M］.上海:上海中医药大学出版社，1997.87－119.