创伤骨科肺栓塞的早期诊断与治疗

阳兼备

(湖南省双峰县人民医院 湖南双峰 417700)

创伤骨科肺栓塞的早期诊断与治疗

阳兼备

(湖南省双峰县人民医院 湖南双峰 417700)

目的 通过对创伤骨科发生肺栓塞病例的分析,探讨骨创伤科肺栓塞的早期诊断和治疗。方法 2007年1月至2009年12月收治的14例创伤骨科围手术期,并发肺栓塞的患者,分析肺栓塞高危因素、致病原因、诊治流程及治疗结果,评价临床实用的早期诊断及治疗策略。结果 本组14例中,1例术前发生肺栓塞者死亡。术后13例发生肺栓塞患者中,诊断及时,给予溶栓及抗凝治疗后,12例痊愈出院,1例死亡。结论 创伤骨科围手术期肺栓塞的特点是发病急、症状重,救治不及时容易导致死亡,必须提高认识、早期诊断、早期治疗,才能改善预后、减少病死率。

创伤骨科 肺栓塞 早期诊断 治疗

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。近年来多发骨折患者多采用手术治疗,是形成肺栓塞的高危因素［1～2］。现将2007年1月至2009年12月我院收治的14例创伤骨科围手术期,并发肺栓塞的患者进行回顾分析,探讨骨科PE的预防、诊断及治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组14例,其中男9例,女5例,年龄35～70岁,平均为57.4岁。14例患者中,骨科损伤类型:股骨干多发骨折2例,腰椎管狭窄症1例,全膝关节置换术2例,髋部骨折2例,腰椎间盘突出症2例,下肢多发骨折3例,脊柱骨折脱位术后2例。合并有糖尿病3例,高血压2例肺心病2例,肥胖体质12例。

1.2 临床表现

14例均表现为呼吸困难,胸痛11例,咯血3例,晕厥3例,心悸、烦躁不安8例,呼吸加快10例。心电图显示SⅠQⅢTⅢ9例,胸前导联(V 1～V 4)T波倒置10例,PaO2下降11例。D-二聚体>500μg/L者12例。超声:右室扩大、近端肺动脉扩张、三尖瓣返流等12例,2例床边经胸超声检出右心及肺动脉内血栓。6例血管超声多普勒显示下肢静脉管腔内无血流信号及频谱信号,静脉加压后管腔无塌陷,左侧4例,右侧2例。

2 结果

本组14例均发病凶猛,数分钟内即出现血流动力学不稳的临床表现。1例术前发生致死性PE,未能溶栓抗凝,抢救无效死亡;术后13例发生PE者,予以尿激酶溶栓、普通肝素抗凝治疗4例,9例单纯低分子肝素、华法令抗凝治疗。溶栓过程中患者有4例出现不同程度的切口渗血,经局部处理及输血治疗后均好转。12例痊愈出院,1例虽给予溶栓治疗但因休克持续时间较长于发病24h内死亡。

3 讨论

3.1 骨科围手术期PE的发病机制及临床特点

骨科围手术期致死性PE不同于内科PE,特点是发病急、症状重,救治不及时容易导致死亡。骨科PE多发生于脊髓损伤、骨盆损伤、髓部损伤及下肢骨折等患者。大面积软组织损伤也可并发肺栓塞,推测可能因损伤组织释放的某些物质损伤了血管内皮,引起血栓形成,当然创伤本身也可造成血管壁损伤。由于创伤骨折患者肢体活动减少,丧失肌肉的按摩动作,降低静脉血流的驱动力,血流轴向运动减慢,血液停滞。创伤、手术使下肢活动减少、疼痛及肌肉松弛等使下肢血流缓慢,血管壁损伤、血凝状态升高,导致盆腔及骼部等静脉形成近端DVT,未出现下肢症状之前即脱落形成PE。因此,对PE预防的实质就是预防DVT。

3.2 骨科围手术期PE早期诊断

诊断肺栓塞可依据症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D-二聚体、凝血功能(PT,FIB,APTT)、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等,其中肺血管造影为公认的金标准,但由于其费用昂贵,故常用肺扫描来筛选,其中度以上可疑者再行肺血管造影确诊［3］。

我们体会在检查中发现有以下指标时应引起骨科医生的高度重视:

(1)患者出现胸闷、胸痛、憋气、呼吸急促,或不明原因的休克;

(2)心电图显示:SⅠ,QⅢ,TⅢ(Ⅰ导联S波加深,QIII导联异常Q波、T波倒置);

(3)动脉血气分析示:氧分压持续下降或低于60mmHg不升;

(4)D-二聚体>500μg/L或呈进行性升高(D-二聚体有假阳性率,但其意义在于阴性可以100%排除肺栓塞);

(5)凝血功能(PT,FIB,APTT)异常;

(6)肺扫描及超声心动检查:右室高负荷;

(7)肺动脉造影:肺动脉主干或分支不显影或见到血栓影、肺动脉高压等。

3.3 肺栓塞的治疗

急性肺栓塞的治疗包括:溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术治疗等;对大块肺栓塞(超过2个肺叶血管)患者,又无溶栓禁忌证时均应积极地进行溶栓治疗。常用的溶栓药物为尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),前者常用剂量为20000U/kg,后者为100mg,静脉点滴。两者溶栓的疗效无明显区别;但有资料表明:rt-PA的安全性优于UK。溶栓治疗最重要的并发症为出血,各家统计不一,平均为5%～7%;溶栓结束后应测定部分凝血活酶时间(APTT),小于对照组的2.0倍开始应用肝素抗凝治疗,使APTT维持在对照组的1.5～2.0倍。如不能及时测定APTT时,也可于溶栓结束后数小时给予肝素,再根据APTT值调整剂量。治疗方法的选择,掌握好禁忌证和适应证是关键。本组治疗的13例患者经系统的抗凝、溶栓治疗,12例取得满意的疗效。

3.4 预防

(1)基础预防:对所有患者入院早期指导相邻肢体等长收缩;术后早期CPM锻炼,降低下肢肌群静脉淤滞,增加纤维蛋白溶解。同时避免长期、大剂量使用止血药,防止血液高凝状态。DVT被误认为术后肢体水肿,诱发致死性肺栓塞。

(2)机械性预防:对于年轻、单纯下肢骨折、脊柱及髓部手术患者,采用机械性预防措施,促进静脉回流。间歇性下肢充气压力泵主要通过可充气的气囊间歇性充气,使下肢和足底静脉受压,从而增加静脉回流,减少血液淤滞。与药物预防DVT相比,无需实验室监测,无出血等并发症。有文献报道［4］两者的有效性和安全性比较,发现对于腰麻或术后使用硬膜外止痛泵,术后12h或24h内使用低分子肝素增加出血和椎管内血肿的可能,而深静脉血栓形成的高峰期也正是术后早期。因此,充气式气囊加压泵更适用于采用腰麻或术后使用硬膜外止痛泵的骨科患者。

(3)药物预防:对于合并冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等高凝状态患者,凝血功能、栓子形成综合因子异常活跃是促进栓子形成的主要因素,推荐采用梯度弹力袜和/或间断充气加压联合低分子肝素药物预防。低分子肝素具有激活抗凝血酶,阻止促凝血酶原激酶的释放功能,术前12h或术后12～24h40mg皮下注射,共使用1～2周,预防静脉血栓效果优于肝素,更少发生创伤处血肿。预防是防治肺栓塞最好的方法,我们体会:对于长期卧床的患者,应予以皮下注射低分子量肝素,定时辅以活动四肢;卧床患者突发下肢肿痛,应考虑到DVT,并作相应处置、治疗;术后慎用大剂量止血药等。

总之,对骨折并发肺栓塞的早期诊治,应给予高度重视,同时也不能忽视它的早期预防,只有这样才能真正降低它的发病率和病死率。

[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(5):259～264.

[2]Kassim RA,Saleh KJ,Badra M,et al.Thromboembo lic com plications after total hip arthrop lasty[J].J South Orthop Assoc,2003, 12:103～105.

[3]Wolf LD,Hozack W J,Rothman RH.Pulmonary embolism in total joint arthrop lasty[J].Clin Orthop,1993(288):219～233.

[4] Hrish J,Lee AY.How we diagnose and treat deep vein thrombosis[J].Blood, 2002,99:3102～3110.

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2011-01-20