关于胫骨平台骨折的临床疗效分析

周光华

(常宁市中医医院 湖南常宁 421500)

关于胫骨平台骨折的临床疗效分析

周光华

(常宁市中医医院 湖南常宁 421500)

回顾本院近几年复杂胫骨平台骨折56例临床手术并回访了手术后患者恢复状况,结合胫骨平台骨折手术临床结果,总结出胫骨平台骨折多系高能量伤,关节面损伤较重,手术切开复位内固定加植骨治疗胫骨平台骨折疗效确切,可恢复患肢的正常力线及膝关节的稳定性。术后早期CPM有助于膝关节功能的恢复;稳定的内固定、恢复关节面平整、尽量少剥离骨折块及采取正确的关节功能康复治疗是提高疗效的关键。

胫骨平台骨折 临床手术 切开复位内固定 植骨 CPM

胫骨平台骨折是临床常见的骨折,主要是外力通过股骨髁撞击引起胫骨平台面塌陷和胫骨内外髁的分离移位。其为膝关节内骨折,同时多伴有半月板、前后交叉韧带及侧副韧带的损伤。膝关节内局部解剖复杂,且是下肢重要负重关节,若治疗不当,可导致膝关节的不稳定和功能障碍、畸形以及创伤性关节炎,关节不稳,关节僵硬等后遗症。本院2006年2月至2010年10月对56例胫骨平台骨折患者实施切开复位内固定加植骨手术治疗,根据X线片骨折愈合情况,术后8周开始部分负重,3个月完全负重,效果较好,现整理成文供业内参考。

1 临床资料

病患56例:男40例,女16例,年龄19～63岁,平均41岁,致伤原因:车祸36例,高处坠伤12例,重物砸伤8例。开放性24例,闭合性28例。按Schatzker分类法分6种:l型劈裂骨折12例,Ⅱ型塌陷骨折8例,Ⅲ型劈裂和塌陷骨折12例,Ⅳ型涉及胫骨嵴的平台骨折6例; V型内侧、外侧平台双骨折10例;Ⅵ型胫骨平台和上1／3联合骨折8例,合并侧副韧带损伤12例,前交叉韧带损伤6例,后交叉韧带损伤4例。半月板损伤8例。

2 治疗方法

根据骨折类型、全身情况及局部软组织情况选择治疗方法。手术均气压止血带下操作,患肢大腿根部上止血带、驱血。结合骨折Schatzker类型选择切口显露:I、Ⅱ、Ⅲ型骨折多采用膝前外侧切口,Ⅳ、V、Ⅵ型骨折多采用膝正中切口,深筋膜下分离皮瓣,切口显露后首先将塌陷关节面复位,骨缺损区采用取髂骨植骨支撑,再将骨折块复位固定,I、Ⅲ、Ⅳ型采用植骨+松质骨螺钉+支撑钢板内固定治疗;Ⅱ型复位关节面后,采用植骨+松质骨螺钉+解剖锁定钢板内固定治疗;V、Ⅵ型骨折复位后,采用植骨+松质骨螺钉+内、外侧双支撑锁定钢板内固定治疗。缝合冠状韧带,最后修复损伤的半月板,侧副韧带等,交叉韧带二期关节镜下重建,术后行负压引流,加压包扎。

术后常规使用抗生素,于关节置引流,48h内拔除。患者可手术后常规应用止痛措施,48h行股四头肌功能锻炼,3d以后即开始CPM锻炼,早期以450～600之间为宜,术后1周争取达到90。总的原则是,早期非负重功能状态下功能锻炼,避免关节的僵硬和肌肉的废用性萎缩。

除I型骨折外。术后常规用长腿前后石膏托固定,I型骨折固定2周,Ⅱ～Ⅵ型一般固定3～6周。石膏固定期间行股四头肌收缩和直腿抬高锻炼,石膏拆除后行CPM锻炼和主动的膝关节屈伸锻炼。

3 结果

3.1 随访时间

本组56例患者随访时间最短6个月,最长36个月,平均21个月。

3.2 治疗效果

伤后第1阶段(1～5d)手术,伤口1期愈合率83%,伤后第2阶段(6～10d)手术,伤口中1期愈合率为95%。术后2周内作屈膝功能锻炼者膝关节伸曲功能九成以上恢复,外固定6周后再作屈膝功能锻炼者三成病例出现膝关节伸曲活动度减少。X线摄片复查示:骨折均未移位,骨折已愈合或有愈合征象。根据Hohl膝关节功能评分方法评定疗效:优36例,良12例,可6例,差2例,优良率为87.3%。

3.3 并发症

发生并发症5例,其中感染2例,为创伤骨折软组织损伤严重开放骨折急诊手术,经清创持续对流冲洗后愈合;皮肤坏死l例,经皮瓣转移后治愈;2例差的患者为Ⅵ型骨折且伴开放性损伤,术后制动时间长而造成膝关节僵硬,1例术后并发创伤性关节炎。经保守治疗后症状减轻无一例发生内固定物松动、断裂及骨不连。

4 讨论

目前对于稳定无移位的胫骨平台骨折,多采用非手术配合功能锻炼治疗。而对髁劈裂骨折移位5mm、塌陷以及SckatzkerⅡ～Ⅵ和伴膝关节不稳定者及韧带、半月板损伤应作为胫骨平台骨折手术治疗的指征。Lachiew icz等认为是否达到解剖复位、是否坚强内固定、对压缩骨折是否植骨是影响胫骨平台骨折术后疗效的主要因素。

胫骨平台骨折系高能量损伤,多合并有韧带及半月板损伤,伤后患者因肿痛不能配合检查。所以术前应常规对膝关节进行CT及MRI了解韧带及半月板损伤情况,在术前制定治疗合理方案,并确定术中处理方案。

4.1 手术时机

当软组织肿胀很严重,因受伤部位软组织于伤后3～5d是水肿高峰期,伤口皮肤张力大,强行缝合加重局部缺血,致皮瓣缺血坏死及骨筋膜室综合征,若时间超过2周,对骨折的复位以及关节功能恢复都带来一定的影响,因此,手术选择于1周后,待软组织肿胀消失后行手术较好。

4.2 骨折的整复及固定

(1)12例I型骨折采用经皮骨螺栓或松质骨螺丝钉固定,其疗效满意;

(2)对36例胫骨平台骨折关节面有明显塌陷,属Schatzker分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V型,首先进行手术切开整复平整关节面如关节面下有明显宅虚缺损,采用同侧髂骨全层取骨植入缺损部位充分填塞,选用适合钢板如L型钢板、T型钢板、高尔夫钢板峰强固定。其中12例既有平台塌陷又有胫骨上端劈裂,在钢板周定的同时选用骨螺栓挤压固定。有8例单纯平台中部塌陷,笔者在近塌陷处下方胫骨侧面开窗,并用骨棒将其顶起,使关节面恢复正常后充填髂骨块固定之。有4例在手术中发现患侧半月板明显卷入骨折端,并有多处破裂口,以Schatzker分型Ⅲ、V型骨折多见,术中将半月板取出,并切除半月板;

(3)8例严重的双髁平台骨折,首先将大骨块掀起,显露关节面,平整关节面,将靠近里面的骨块逐块复位对齐,予以数枚克氏针临时固定,需要植骨充分填塞植骨块,最后复位外侧大的骨块,选用双侧钢板固定。

注意:(1)钻孔并上松质骨拉力钉固定,支撑两侧骨折的关节面;(2)螺丝钉应穿对侧较大的骨块,拧紧即可,不可过于用力加压,以防移位。

4.3 植骨方式

本组病例采用手术方法是先复位,用骨剥和骨刀撬起复位,使关节面平整,再植入自体髂骨,植骨充分压实,再行钢板固定,同时于“C”臂监控关节面,行相应调整,由于胫骨平台在创伤骨折中,胫骨平台骨折往往是关节面塌陷,胫骨上端向周围膨胀,松质骨网状间隙消失,骨折块,移位皮质呈碎碗状,过程中既要保证关节面不再塌陷,又要恢复胫骨上端横径正常,就是一个三维复位、三维固定的过程。

4.4 手术后功能锻炼

术后2周做前后石膏托固定,伤口更换敷料,伤口愈合后换功能位筒形石膏固定3周,拆除石膏后前3周,行积极的膝关节被动及主动活动,2个月后做膝关节负重活动,3个月后完全负重。随访中发现:造成膝关节术后预后差的原因主要见于:(1)手术中按关节面没有解剖复位,甚至出现膝关节半脱位,见于SchatzkerIV型骨折,是由于骨折的严重性或手术操作不当造成;(2)石膏外固定解除后,没有进行有效的膝关节被动及主动锻炼,患者怕痛、不配合活动这一因素相对较多见;(3)过早做膝关节负重活动,骨折未愈合,断端植骨不够,造成关节面又1次塌陷,是造成创伤性关节炎的主要原因。

5 结语

胫骨平台骨折是一种较常见的波及关节的骨折,常合并交叉韧带,侧韧带,半月板损伤。回顾性总结应用单侧钢板、双侧钢板及单纯螺钉对不同类型的胫骨平台骨折作内固定的疗效,临床上要根据不同的骨折类型选择手术时机及切口入路;使用合适的材料做坚强固定,力争做到解剖复位;塌陷部位复位后足量植骨;术后早期使用CPM训练膝关节活动度,减少畸形及骨性关节炎的发生,可以取得满意的效果。

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1674-0742(2011)05(a)-0051-02

2010-12-08