20例跟骨关节内骨折治疗疗效分析

唐继兴

(辽宁省营口市中心医院 辽宁营口 115004)

20例跟骨关节内骨折治疗疗效分析

唐继兴

(辽宁省营口市中心医院 辽宁营口 115004)

目的 分析跟骨解剖型钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的效果。方法 对20例24足跟骨关节内骨折患者进行手术内固定治疗。骨折分型采用Sanders CT分型法,随访时间10～20个月,平均15个月。结果 术后功能评价,本组24足骨折中,优18足、良4足、优良率92%。结论 跟骨解剖型钢板内固定对跟骨关节内骨折治疗疗效满意,涉及距下关节面的塌陷性跟骨骨折应首选。

关节内骨折 内固定 解剖钢板

跟骨骨折是足部的常见损伤。以青壮年受伤最多,严重损伤后易致伤残。作者于2002年至2009年期间选用外侧L型切口,切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折20例24足。该手术虽然具有一定的难度和相关并发症的风险,但对于解决影响跟骨关节内骨折的预后有很好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

跟骨关节内骨折20例24足,4例为双侧跟骨骨折,右侧14足,左侧l0足,均选择闭合损伤。男13例,女7例;年龄25～59岁,平均42岁。受伤情况:坠落伤13例,车祸伤7例。合并伤情况:6例合并下肢长管状骨折,1例合并上肢骨折,5例合并脊柱骨折,2例合并骨盆骨折。所有患者无明显糖尿病和周围血管疾病,术前均行患侧跟骨侧位、轴位X线片以及跟骨CT扫描检查。按Sanders CT分型,Ⅱ型7足,Ⅲ型14足,Ⅳ型3足。

1.2 手术方法

一般在伤后5～10d,待肿胀基本消退后手术。采用连续硬膜外麻醉或全麻,单侧骨折取侧卧位,双侧骨折取俯卧位。取跟距关节外侧L形切口,纵形切口位跟腱和腓骨长短肌之间,水平切口位外踝尖部和足底皮肤之间。切开皮肤后,从骨膜下翻起皮瓣,暴露距下关节和跟骰关节,用3枚克氏针分别固定在腓骨、距骨及骰骨,以扩大显露距跟、跟骰关节、跟骨外侧壁及后关节面,寻找骨折线,先将跟骨碎裂的外侧皮质骨撬起翻开,用弯组织剪或小骨膜剥离器插入到塌陷的骨折块下面,将关节面塌陷骨折块从下向上撬起,同时在跟腱与跟骨止点处插入1枚斯氏钉从上往下压,直视下可见关节面被向上顶起并复位平整,克氏针固定各骨折块,同时恢复Bhler′s角、Gissane角及跟骨高度。对复位后在其下残留的骨缺损空隙较大者,用自体骨块填塞,使之撑起关节面。最后复位跟骨外侧壁。检查恢复正常的跟腓间隙,无压迫腓骨肌腱。复位后根据骨折情况修剪跟骨解剖型钢板并固定。螺钉固定时,将钢板固定在载距突、跟骨结节和内侧壁较完整的骨折块上。放置引流管引流,关闭切口。术后切口加压包扎,不用外固定。根据引流量2～3d内拔除引流管,伤口愈合良好时,开始活动,6～10周穿行走靴部分负重。12～16周除去行走靴负重行走,逐渐开始正常活动。

2 结果

本组20例均得到随访。随访时间10～20个月,平均15个月。术后X线片示Bhler′s角恢复正常者18足,15～25°者4足,＜10°者2足。本组病例全部骨性愈合,愈合时间9～14周,平均12周。2例切口部分裂开,经换药2周创口愈合。1例切口边缘部分坏死、钢板外露,经转移皮瓣手术治疗伤口愈合。1例发生腓肠神经损伤,足外侧麻木,术后5个月自行恢复。按Maryland足部评分系统评价术后功能:优18例、良4例,优良率达92%。

3 讨论

跟骨骨折多系暴力直接作用导致,后关节面塌陷伴粉碎性骨折临床上比较多见,目前多按Sanders CT进行骨折分类,以能否较好地恢复距下关节面及Bhler′s角、Gissane角作为治疗的标准。对于移位的关节内骨折,保守治疗的疗效不佳。对于累及跟距关节面的跟骨粉碎性骨折进行保守治疗,移位的关节面无法得到复位,将来不可避免地引起距下关节创伤性关节炎,对关节的功能造成损害。临床上手术治疗跟骨关节内骨折取得明显疗效,是与医用影像技术的发展、对骨折形态和创伤机制的了解进一步加深、手术器械和技术的发展分不开的。目前对于跟骨骨折的治疗趋向于以手术治疗为主,特别对跟骨关节内骨折病例。对于复位后遗留的关节面下骨缺损是否植骨意见不一。我们认为,关节面的塌陷骨折,恢复关节面后,多少会留下骨缺损,如不行植骨,则容易造成关节面的再次塌陷。对于骨缺损较大,塌陷高度＞5mm的关节面下骨缺损以及不植骨无法支撑稳定保持后关节面平整者,应填充植骨。植骨的作用除了填充骨缺损、减少内固定所受应力、早期活动、促进骨折尽早愈合外,我们认为对于严重塌陷粉碎的关节面骨折,还可以起到支撑、固定塌陷骨块、防止再塌陷的作用。另外较大的骨缺损通过严密的填充植骨,还可以减少术后骨折面的出血,起到压迫止血作用,可预防术后皮肤下血肿及切口张力高、裂开等术后并发症。

4 结语

涉及距下关节面的塌陷性跟骨骨折,只要患者情况允许,应首选切开复位解剖型跟骨钢板内固定术,以恢复后关节面的平整和跟骨良好的外形,较好地恢复足部的功能,允许早期功能锻炼,减少了后遗症的发生。

R687.3

A

1674-0742(2011)05(a)-0097-01

2010-12-09