多发性硬化患者认知障碍分析

李莉莉,张星虎

1)北京市垂杨柳医院神经内科北京 100022 2)首都医科大学附属北京天坛医院神经内科北京 100050

#通讯作者,男,1963年10月生,博士,主任医师,研究方向:神经系统免疫与感染,E-mail:xhzhtiantan@hotmail.com

多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是以中枢神经系统白质脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病,多在青壮年期发病。MS临床症状复杂多样,除常见的运动障碍、感觉障碍、视力障碍、平衡与共济运动障碍、语言障碍及括约肌功能障碍等,认知障碍也并非少见[1]。目前很多学者[1]已经充分认识到 MS的认知障碍对该病的病理生理机制及诊治有重要意义。作者通过对28例MS患者的认知、神经电生理及影像学资料的综合评价,初步探讨MS患者认知障碍的发生频率、特点和发生机制以及影响因素。

1 对象与方法

1.1 病例来源 收集 2007年 3月至 2008年2月首都医科大学附属北京天坛医院神经内科门诊及住院的28例复发缓解型MS患者,均符合McDonald等[2]诊断标准,并除外存在意识障碍、既往有痴呆及精神疾病以及精神类药物、乙醇依赖者。所有患者均于来诊 1周内行相关检查。28例患者中女 21例,男7例,年龄17～59(31.9±11.9)岁;脊髓型3例(10.3%),脑或脑脊髓型25例(89.7%)。正在应用激素治疗17例(58.6%),已停用激素1个月以上或未用激素治疗11例(41.4%)。

1.2 一般资料调查 ①调查其非医疗指标,包括受教育时间、临床分型及发作次数、病程。②应用扩展的残疾状况评分(expanded disability status score, EDSS)评价神经功能缺损[3]状况。③生活质量评价,包括基本生活能力(ADL)和操作性生活能力(IADL)[4],ADL评分≥1为有障碍;IADL评分＞2为有障碍。

1.3 神经心理检查 按龚耀先[5-6]修订的韦氏成人及儿童智力量表进行认知检查。以韦氏量表的总智商(FIQ)作为智力判断标准,＜90分为智力缺损。以临床记忆量表[7]的记忆商(MQ)作为记忆能力判断标准,＜90分为临床记忆功能有障碍。采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD,17项版本)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[8]进行情感状态检查。

1.4 MRI检查及结果评定 每个患者进行MRI检查。脑MRI病灶等级评分标准[9]:没有异常信号为0分;少于 4个异常信号为 1分;脑室周围多发、分离的异常信号为2分;脑室周围多发、融合的异常信号为3分;脑室周围多发、融合的异常信号延伸至半卵圆中心为 4分。额叶、胼胝体病灶评分标准:没有异常信号为 0分;＜5个异常信号为1分;5～10个异常信号为 2分;＞10个异常信号为 3分。

1.5 事件相关电位 使用听觉Oddball法记录P300波的潜伏期及波幅。

1.6 统计学处理 采用SPSS 12.0进行统计学处理。将患者按每项神经心理检查结果分为正常和异常2组,组间各指标的比较采用两独立样本的 t检验或秩和检验,组间激素应用情况的比较采用 χ2检验,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 ADL无障碍18例,有障碍10例;同时IADL也有障碍。IADL无障碍14例,有障碍14例。EDSS评分1.0～7.5(2.6±1.9)分。FIQ得分63.0～118.0(84.9±16.1)分,智力缺损17例。MQ得分49.0～114.0(78.55±18.80)分,临床记忆功能障碍 18例。

2.2 认知评价 认识障碍20例(71.4%)。正常组与障碍组资料的比较见表 1。

表1 认知正常与障碍的MS患者临床资料比较

2.3 智力正常与缺损的MS患者临床资料比较见表2。

表2 智力正常与缺损的MS患者临床资料比较

2.4 临床记忆功能正常与障碍的MS患者临床资料比较 见表3。

表3 临床记忆功能正常与有障碍的MS患者临床资料比较

2.5 认知功能与应用激素的关系 智力正常组应用激素 7例,未用 4例;缺损组应用激素 10例,未用7例;2组激素应用情况差异无统计学意义(P= 0.799)。临床记忆功能正常组应用激素 8例,未用2例;障碍组应用激素9例,未用 9例;2组激素应用情况差异亦无统计学意义(P=0.119)。

3 讨论

MS临床症状复杂多样,据报道[10]43%～65%的MS患者存在认知障碍,有时认知障碍可为MS的主要症状,语言能力和注意力损害明显,约 10%的患者认知障碍症状非常严重[11]。相关研究[12]发现40%的 MS患者智商低于正常,存在智力缺损。该研究发现60.7%的MS患者存在智力缺损,64.3%患者存在临床记忆功能的障碍,综合分析有认知障碍(韦氏智力或临床记忆低于正常)者占71.4%。与既往报道相比,比例略高,可能与入组患者脑或脑脊髓型比例高有关,提示 MS患者有较高认知障碍发生率。

作者观察到,受教育时间短的MS患者多存在认知障碍和记忆损害,与其他研究[13]结果类似。记忆损害是 MS报道最多的认知改变。该研究发现,年龄、发病年龄与 MS患者的记忆功能障碍有关。记忆力随年龄增长而降低,这在健康人群中也普遍存在[11],这是由于来源记忆需要认知资源的参与,而认知资源会随增龄而减少。MS患者也遵循这一规律。

作者还观察到,认知正常与存在障碍的 MS患者MRI病灶等级评分差异有统计学意义。以往研究[14]也发现MS患者 MRI病灶数量与认知功能减退,特别是与近记忆、归纳、概念推理、语言及视空间问题的解决能力相关,质子像病灶总量与神经心理测试结果有较显著的相关性。说明认知障碍与脑部病灶密切相关。MS患者的硬化斑块广泛存在于中枢神经系统的白质区,特别是双侧半球白质。白质的主要成分髓鞘是否完好,是保证轴突传导功能的基础,髓鞘完整将使传导速度显著增加,髓鞘脱失则会使受累皮质功能受损。一些学者[15]认为皮质脱髓鞘、轴突、树突断裂及神经元凋亡可能与MS患者神经功能损害有关。额叶是大脑认知活动的重要区域,额叶播散性白质病变可引起额叶功能、注意力、视觉空间能力、情感活动等障碍。所以根据 MRI病灶数量及部位判断 MS患者认知状况可能是有效方法。

事件相关电位是客观评估某一方面认知过程的工具,其中应用最广泛的是 P300。P300与人脑对信号的分析、判断、整合等认知过程有关,是已知的客观度量个体认知记忆功能的工具。P300还可以揭示尚无临床表现的认知功能改变。该研究发现, P300潜伏期与 MS患者的认知功能状况有关。

激素是MS活动期治疗的常用药物。应用激素可能会出现欣快感、激动、不安、谵妄或定向力障碍,也可表现为抑制、个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现。但该研究未发现应用激素对 MS患者认知状况有影响。

通过该研究分析可以看出,MS患者有较高的认知障碍发生率认知障碍对MS患者日常生活能力有不同程度的影响。因此临床工作中重视MS患者认知功能损害,采取有效措施积极干预,对于提高患者日常生活能力,改善生活质量具有重要意义,而MRI病灶等级评分及 P300可能是评价认知功能的有效方法。

[1]魏岗之.神经系统脱髓鞘疾病[M].北京:人民军医出版社,2003:92

[2]McDonald WI,Compston A,Edan G,et al.Recommended diagnostic criteria for multip le sclerosis:guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis[J].Ann Neurol,2001,50:121

[3]王拥军.神经病学临床评定量表[M].北京:中国友谊出版公司,2005:2

[4]汤慈美.神经心理学[M].北京:人民军医出版社,2003: 301

[5]龚耀先.精神医学基础[M].长沙:湖南科学技术出版社,1981:469

[6]龚耀先.中国修定韦氏成人智力量表(WAIs-RC)手册[M].长沙:湖南医科大学出版社,1989.

[7]许淑莲,吴振云,孙长华,等.临床记忆量表手册[M].北京:中国科学院心理研究所,1996.

[8]王拥军.卒中单元[M].北京:科学技术文献出版社, 2003:388

[9]Comi G,Filippi M,Martinelli V,et al.Brain MRI correlates of cognitive impairment in multip le solerosis[J].J Neurol Sci,1993,115(Suppl):S66

[10]Rao SM,Leo GJ,Bernardin L,et al.Cognitive dysfunction inmu ltiple sclerosis.I:Frequency,patterns,and prediction[J].Neurology,1991,41(5):685

[11]李娟,吴振云,林仲贤,等.年龄、焦虑与情节记忆之内容和来源的关系[J].心理学报,2003,35(4):461

[12]陈丽萍,吴卫平,毛燕玲.多发性硬化患者的认知功能障碍及其与头颅MRI病灶的相关性[J].临床神经病学杂志,2004,17(5):327

[13]陈丽萍.多发性硬化患者的认知功能及情感障碍[D].北京:中国人民解放军军医进修学院,2003.

[14]Rovaris M,Filippi M,Falautano M,et al.Relation between MR abnormalities and patterns of cognitive impairment in multip le sclerosis[J].Neurology,1998,50(6):1601

[15]Peterson JW,Bo L,Mork S,et al.Transected neuritis,apoptotic neurons,and reduced inflammstion in corticalmu ltiple sclerosis lesions[J].Ann Neurol,2001,50(3):389