三聚氰胺泌尿系结石并肾积水患儿 41例两年预后分析*

常庆龙1,2),任川川1,2),文建军3),李真珍4),李 艳1,2),晋朝娜1,2),文建国2,4)

1)郑州大学第三附属医院泌尿外科 郑州 450052 2)郑州大学第一附属医院小儿尿动力学中心郑州 450052 3)郑州大学第一附属医院急诊科郑州 450052 4)河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室郑州 450052

2008年中国发生了三聚氰胺污染奶粉事件,当时按照WHO和卫生部推荐的诊断治疗方案进行治疗后,大部分患儿结石排出,症状好转,痊愈出院;但也有部分患儿出院时泌尿系结石、积水并未消失,而继续在外院进行药物治疗[1]。文献[2]报道动物摄入三聚氰胺会造成泌尿系统损害,可增加泌尿系出现恶性肿瘤的风险。作者对郑州大学第三附属医院泌尿外科收治的41例三聚氰胺泌尿系结石(melaminerelated urinary stone,MUS)合并肾积水的患儿进行 2 a随访,患儿的预后及转归报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取 2008年 7月至10月收治的41例MUS并肾积水的患儿(积水组)进行2 a随访,其中男 29例,女 12例,随访时年龄为 26～57 (37.1±7.6)个月。肾结石 26例,输尿管结石 15例;单侧积水 25例,双侧积水 16例,并发急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)5例。选取同期住院治疗的30例单纯MUS无肾积水患儿作为病例对照(MUS组),其中男21例,女9例,随访时年龄为33～58(37.5±5.6)个月。同时从儿童保健门诊选取无三聚氰胺污染奶粉喂养史的健康儿童50例作为健康对照(健康对照组),其中男35例,女15例,年龄为29～60(37.9±6.3)个月。患儿家长均知情同意。3组患者性别和年龄均衡。

1.2 诊断标准 MUS诊断依据WHO和卫生部公布的诊疗指南[3]。肾积水根据 Dudley等[4]提出的肾积水超声诊断标准:患儿集合系统分离 ＞5 mm,伴或不伴输尿管扩张。根据Grignon等[5]婴幼儿肾积水分级标准,分为轻度组(肾盂扩张＜10mm)、中度组(肾盂扩张10～15 mm)和重度组(肾盂扩张＞15mm)。发育情况判断:根据WHO 2006年制定的儿童身高、体质量参考值及评价标准[6],统计身高和体质量偏低人数。

1.3 治疗过程和疗效 所有患儿均按照WHO和卫生部推荐的《诊疗方案》[3]进行诊断和治疗。主要措施有:立即停用三聚氰胺污染奶粉,严密监测患儿病情变化,进行内科药物治疗:补液、碱化尿液,促进结石的排出,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。41例积水组患儿住院期间主要采用药物治疗,其中 5例并发ARF的患儿进行 1～2次血液透析治疗。经过 5～14 d住院治疗,大部分患儿结石排出或减小,积水消失或减轻。积水组出院时复查超声示 20例结石消失,16例结石直径不同程度减小;15例患儿肾积水消失,22例减轻。

1.4 随访 由泌尿外科专业医师通过门诊、电话和信件等方式对患儿进行随访。随访内容包括患儿住院期间和出院后续治疗及疗效,同时了解患儿喂养方式。记录患儿泌尿系超声、尿常规、肾功能检查结果及患儿身高、体质量以及临床症状情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0分析,3组间出院带石率、结石消失率、身高偏低和体质量偏低比率比较行 χ2检验或确切概率法。检验水准为 α=0.05。

2 结果

2.1 MUS和积水组患儿2 a随访超声结果 2组患儿尿常规、肾功能及泌尿系形态均未见其他明显异常,也未发现明显泌尿系占位性病变。积水组 26例(左侧 6例,右侧 8例,双侧 12例;轻度 19例,中度 4例,重度3例;伴结石21例)出院时超声示仍有肾积水的患儿中有 22例积水消失,3例减轻(其中1例左肾积水、左输尿管结石患儿于出院 1 a后行经皮穿刺肾造瘘术,留置 6个月后拔除造瘘管,再次复查超声示结石消失,肾脏集合系统分离12mm;另有1例因积水加重而于出院后 8个月行开放手术,术中证实为肾盂输尿管连接处狭窄),1例中度肾积水患儿积水程度无明显变化。

出院时仍带有结石的 21例积水组患儿,18例结石消失(其中 1例外院继续药物治疗无效,于出院后 1 a行泌尿系平片检查示转化为阳性结石,行肾盂切开取石术),3例结石变小。

2.2 MUS和积水组患儿2 a随访肾功能检查结果

2组患儿出院时肾功能均在正常范围,随访 2 a时复查肾功能,血尿素氮、血肌酐水平仍在正常范围内。2.3 3组患儿结石消失和身体发育情况比较 见表1。积水组的结石消失率为85.7%(18/21),MUS组为75.0%(9/16),差异有统计学意义(χ2= 0.161,P=0.594)。

表1 3组结石消失和身体发育情况比较 例(%)

3 讨论

近年来,关于三聚氰胺致婴幼儿泌尿系结石诊断、治疗以及短期预后与转归随访的文章越来越多[7-8];尤其对当时有严重并发症的患儿[9],三聚氰胺能否引起泌尿系肿瘤等严重并发症的关注较多。但是预后及转归的预测因素仍不清楚。作者随访到41例MUS并肾积水患儿,结果显示,出院 2 a后积水患儿积水消失率为84.6%(22/26),出院带石率、结石消失率与单纯MUS患儿无差异。

3.1 三聚氰胺的肾毒性 Hau等[10]报道,三聚氰胺对机体的副作用最常见的是肾毒性。研究[11]发现,食用含三聚氰胺饲料的宠物发生肾功能衰竭而死亡。泌尿系结石所致梗阻是引起肾功能损伤的重要因素,积水组患儿中有5例发生了ARF,且均为双侧输尿管梗阻并肾积水患儿,经过治疗,患儿结石排出,梗阻解除,肾功能恢复正常,肾积水也逐渐消失。可见该组患儿ARF的发生并不完全是由于三聚氰胺的肾毒性引起的,尿路梗阻致肾积水进而引起肾功能受损可能起了主要作用。

动物研究[12]显示,持续喂养三聚氰胺不仅可引起泌尿系结石,还可导致泌尿系统肿瘤形成。积水组患儿是MUS致肾功能损害较为严重的群体,是否较没有积水的MUS患儿更易出现泌尿系肿瘤尚不清楚。作者通过对积水组和MUS组患儿进行为期2 a的随访,泌尿系超声筛查显示所有患儿并未发现泌尿系统有实质性占位,也无明显临床症状,患儿家长诉与其他正常同龄儿童相比也无明显异常表现。提示三聚氰胺污染奶粉短期内对患儿泌尿系形态和功能无明显影响。虽然积水组患儿病情较重,但是泌尿系超声筛查结果和未并发积水的MUS组患儿并无明显差异。提示MUS患儿的预后与患儿初期是否并发积水无关。

3.2 三聚氰胺对生长发育的影响 Kobayashi等[13]报道三聚氰胺组大鼠体质量在第 14天开始降低,而三聚氰胺对MUS婴幼儿生长发育(身高及体质量)有无影响,报道更少。作者的随访结果显示,积水组和MUS组患儿身高偏低率和健康儿童相比有差异,而体质量偏低率与健康儿童相比无差异,此结果与该课题组以前报道结果一致[7],提示三聚氰胺污染奶粉可能会影响患儿身高发育。三聚氰胺污染奶粉缺乏蛋白质,长期服用,可能会造成患儿生长发育落后。另一方面,由于担心补钙会引起结石转阳,出院时医生多交代患儿家长尽量不要补钙,未进行补钙也可能是导致患儿身高偏低的原因之一。

3.3 影响MUS并肾积水患儿预后及转归的因素作者随访至今,积水组仍有 3例患儿结石未消失,有2例积水未消失。另发现有 1例患儿出院时阴性结石转化为阳性,于 2009年 8月份行开放手术,术中证实为肾盂输尿管连接处狭窄。虽然大部分患儿结石排出或减小,积水减轻,但至今积水仍未消失的原因可能是结石仍未排出,梗阻因素依然存在;另一方面,可能是患儿肾盂输尿管连接处存在先天性畸形、狭窄而引起的梗阻性肾积水。提示临床医生,遇见此类患儿时,要注意有可能存在肾盂输尿管连接处狭窄的可能。并且阴性结石可能作为结石核心,进而钙盐沉积转化为阳性结石的可能。

综上所述,MUS并肾积水患儿治疗效果明显,2 a随访期内预后与转归较好,未发现患儿泌尿系发生肿瘤。该研究观察时间尚短,是否后经过更长时间的正常喂养及补充营养,患儿身高能够恢复至正常水平,仍未可知。因此,MUS患儿,特别是对伴有严重并发症的患儿,仍需进一步随访研究。

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