44例中、高位肛门直肠畸形患儿行PSARP手术的护理

莫春容

（重庆医科大学附属儿童医院外科二病房 400014）

先天性肛门直肠畸形是儿童常见的消化道畸形,发病率为0.006%～0.06%[1]。后矢状入路肛门直肠成形术（posterior sagittal anorectoplasty,PSARP）手术是目前治疗中、高位肛门直肠畸形的首选术式,它摒弃了传统手术盲目分离耻骨直肠肌的错误方法,建立了一个符合生理解剖的术式,最大限度地恢复其生理功能及解剖形态。现将近10年来,本院采用PSARP治疗中、高位肛门直肠畸形44例患儿的护理经验总结如下。

1 临床资料

44例患儿,男性20例,女性24例；最小年龄23h,最大9岁；小于2个月的患儿9例,2个月至1岁患儿28例,1岁以上患儿7例；术前诊断先天性肛门闭锁伴中、高位肛门直肠畸形,术中测直肠盲端距皮肤距离1.0～4.0cm；2例合并21-三体染色体畸形,2例合并先天性心脏病,1例合并阴道闭锁,1例合并尿道下裂,1例合并直肠尿道瘘,1例舟状窝瘘（在院外行结肠造瘘）,8例未发现瘘。未做造瘘而Ⅰ期行PSARP手术29例。

2 结果

本组有3例放弃治疗,均为早期行Ⅰ期PSARP术患儿。其中1例为4个月大女婴,先天性肛门闭锁伴直肠阴道瘘,术后腹胀合并肺炎,于第3天放弃治疗；1例一穴肛,因手术时间长,术中出现呼吸衰竭,家属放弃治疗；还有1例合并重度先天性心脏病,术后第2天放弃治疗。并发症：直肠黏膜回缩1例；术后第2天渗血1例；先天性心脏病合并重度肺炎致切口愈合欠佳1例；尿管滑脱,尿外渗,行膀胱造瘘1例；骶尾部切口拆线有少许渗液1例；结肠造瘘口狭窄或脱出共3例；3例直肠黏膜脱垂及1例术后肛门狭窄；均经手术修复后疗效满意。根据中国医科大学提出的临床评分标准[2],对44例患儿中术后6个月以上和已关瘘的30例进行了信件随访,21例回复,获访率70%。评分优18例；良及差3例。3岁以下便意尚难准确评定,结果未记入。

3 护理

3.1 心理护理 肛门直肠畸形经常伴发其他畸形,一般报道其发病率为28%～72%。肛门直肠畸形的位置越高,病理改变越明显,成形肛门的排便功能障碍越严重。家长因担心手术及手术后的生命质量,对治疗缺乏信心,对分期造瘘手术多不能接受,对Ⅰ期手术的期望值较高而表现为紧张、焦虑。因此,在护理中应给予家长最大的心理支持,对术中、术后的相关情况及术后护理重点都要详尽地告之患儿家长,使他们顺利地完成心理调节过程。

3.2 术前护理

3.2.1 完善相关检查 包括做倒立侧位X线平片及逆行瘘道造影,检查心、肝、肾、凝血功能及进行HIV、血常规、血型、电解质等检查。

3.2.2 对症处理 新生儿首先要用辐射抢救台或暖箱保暖,预防新生儿硬肿症或肺部感染；其次是对症处理,改善营养状况和纠正水、电解质失衡；造瘘口周围皮肤保持清洁并涂氧化锌软膏保护,加强瘘口周围皮肤护理,术前3天开始予1∶5000高锰酸钾溶液PP液坐浴。

3.2.3 饮食护理 无瘘或瘘口小、腹胀明显者需禁食,置胃管；对瘘口较大,排便畅者,鼓励进食富含蛋白、营养丰富、易消化少渣的食物。术前禁食时间：母乳喂养者4h,非母乳或配方奶喂养者6h,儿童术前 8h禁食固体食物[3]。过长时间的禁食、禁饮给患儿带来身体和心理上的不适,不利于术后康复和治疗。

3.2.4 肠道准备 瘘口较大或造瘘术后患儿,术前3天开始行回流灌肠,灌肠后予温生理盐水10～20mL加甲硝唑0.2g肠道保留,每日1次。灌肠中注意事项：灌肠液浓度配制准确,为生理盐水,温度38～41℃,插管动作轻柔避免损伤黏膜,注意保暖,尽量减少暴露,防止患儿感冒、腹泻。

3.2.5 术前放置导尿管 肛门直肠畸形多伴发泌尿生殖系统畸形,且多为上尿路复合性严重畸形,近年来文献报道较多[4]。因此,为术中辨认尿道的位置及术后持续导尿,必须留置导尿管。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理 （1）体位：麻醉清醒后取俯卧位或侧卧位交替,俯卧位时用软垫抬高臀部,避免切口受压和被尿液污染,但要注意患儿呼吸情况。（2）营养支持：术后禁食2～3d,以减少排便,减少切口污染；可进食后,予清淡、易消化、富营养的流质或半流质食物,如鸡汤、鱼汤、肉丸等,注意饮食卫生；对营养不良的低体质量患儿,每日或隔日静脉输入营养液、血浆、清蛋白,以改善机体营养状况,促进切口愈合。

3.3.2 肛门创面护理 术后护理不当可致切口感染、肛门狭窄,因此必须向家长强调切口护理的重要性,让其更主动配合护理。本组病例中有1例切口感染后顺利愈合。（1）暴露肛门切口,新生儿可睡辐射抢救治疗台,既保暖又暴露切口,方便清洁护理；（2）指导家长做好肛门清洁,随时用温开水清洁肛门分泌物特别是大便,然后用1∶1000苯扎溴铵溶液消毒,再喷长效抗菌剂于局部,其具有隔离创面、长效抗菌、防止继发感染、促进创面愈合的作用；（3）术后第1天开始肛门氧疗法,将吸氧管末端距离肛门约l～2cm,呈环状直接对局部进行吹氧,氧气流量4～6L/min,视病情每天3～4次,每次15～20min[5]；（4）1∶5000高锰酸钾溶液坐浴,20～30分钟/次,2～3次/日；（5）物理治疗,TDP灯照射,20～30分钟/次,2次/日；（6）严密观察切口血运及引流情况,及时做好护理记录。

3.3.3 留置导尿护理 （1）妥善固定尿管,保持引流通畅,勿让尿管脱出,向家长强调留置导尿的重要性及配合要点,特别是起支架作用的尿管。（2）每日用无菌生理盐水（有感染者用0.02%呋喃西林液）行膀胱冲洗1次,更换尿袋,注意严格按无菌技术操作,避免医源性感染。

3.3.4 肛门排便功能锻炼 由于患儿术前没有正常的排便经验,排便控制能力差,排便次数多,所以及早进行肛门功能锻炼,对减少术后并发症非常重要。术后第2天即可开始功能锻炼。（1）生物反馈疗法：适宜于能听懂并配合指导,能自主收缩肛门外括约肌和臀大肌的患儿。每次连续做30次缩肛运动,每日两次,每天记录污便次数和程度[6]。（2）手指捏肛法[7]：适宜于无法配合的婴儿,即用大拇指和食指同时有节奏地捏挤肛门周围,刺激肛周皮肤,使其引起缩肛,每次10～20个动作,3次/日。护理人员应在患儿出院前细心指导并教会家长做肛门排便功能锻炼。

[1]张宏伟,刘丰丽,赵建平,等.改良式Mollard术治疗先天性高位肛门直肠畸形[J].中华小儿外科杂志,2003,24（6）：519-521.

[2]李正,王练英,王维林,等.先天性无肛术后远期排便功能综合评定[J].中华小儿外科杂志,1990,11（5）：283.

[3]Practice guideline for preoperative fasting and use of pharinmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration： application to health patients undergoing elective procedures [J].Anesthesiology,1999,90（3）：896-905.

[4]王果,李振东.小儿肛肠外科学[M].郑州：中原农民出版社,1999：673.

[5]胡丽君,邓世容,徐丽霞,等.氧疗法对先天性无肛患儿术后护理的疗效观察[J].重庆医学,2007,36（5）：1471，1473.

[6]王果,李振东.小儿肛肠外科学[M].郑州：中原农民出版社,1999：709.

[7]陈文霞,张志云,郑新,等,12例先天性肛门闭锁成形术患儿的围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43（5）：410-411.