小儿泄泻验案

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(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

马融教授从事儿科医疗、科研工作30余年，学验俱丰，心法独到。笔者在侍诊期间亲历导师治疗小儿泄泻，辨证精细，用药精廉，收效显著，兹举验案二则，以飨读者。

1 湿热泻

患者男，3个月，初诊2010年3月13日。患儿初患发热,经治热退。4 d前开始出现稀水样便，日10余次，泻下急迫，气味臭秽，尿量偏少，精神欠佳。舌质红，苔黄，指纹紫。中医辨证为湿热伤脾，传化失常。治以清热止泻，佐以淡渗利湿之法。方选葛根芩连汤加减。并配合补液，纠正小儿电解质紊乱。处方：葛根15 g，黄芩6 g，黄连4 g，甘草6 g,泽泻10 g，炒白术10 g，通草10 g，茯苓10 g，马齿苋10 g，地锦草10 g，藿香6 g，诃子肉10 g。3剂，水煎服100 mL，每日1剂，分3次服用。3剂后大便正常，精神转佳。

按：导师认为泄泻之因，未有不源于“湿”者[1]。外感风、寒、暑、热诸邪常与湿邪相合而致泻，盖因脾喜燥而恶湿，外来湿邪，最易困阻脾阳，脾运失职，水湿混杂而下，发生泄泻[2]。故古人常有“无湿不成泻”“湿多成五泻”之说。因此，湿邪在小儿泄泻中占有重要地位。在临床上治疗本型泄泻时，导师主张以祛湿为主，尤其对于湿热合邪而致泄泻的患者，祛湿尤为重要，此即前人“湿去热孤”之谓也。治疗上以葛根芩连汤加味，方中葛根升阳止泻，解表退热；黄芩、黄连清热燥湿，厚肠止痢；马齿苋、地锦草清热解毒、凉血止痢；藿香化湿和中；甘草调和诸药。并强调在治疗中注重运用甘淡利水渗湿药物，如茯苓、泽泻、通草、白术等，使水湿从小便而去，即所谓利小便而实大便也。正如万全所云“治泄不利小便，非其治也”。

2 脾虚泻

患者女，2岁，初诊2009年9月8日。患儿自幼体弱，面色萎黄，形体消瘦。来诊时家属诉大便稀溏3个月，日3～5次左右，时轻时重，色淡不臭，且多于饱食后出现，偶有腹胀，小便量可。舌淡，苔白，指纹淡。中医辨证为脾虚失运，清浊不分。治以健脾益气，助运止泻之法。方选七味白术散加味。处方：炒白术10，党参15 g，茯苓10 g，甘草6 g，葛根15 g，木香10 g，藿香6 g，诃子肉10，地锦草10 g，马齿苋10 g，黄芪15 g，五味子10 g。7剂，水煎服200 mL，日1剂，分3次服用。7剂后患儿大便次数减为1～2次/d，粪质较前黏稠，但口中异味较重，纳食偏多，寐中时辗转易醒。上方加焦山楂、延胡索、川楝子各10 g，续服4剂。4剂后患儿大便成形，日1～2次，质软。饮食、睡眠均明显改善。

按:《景岳全书·泄泻论证篇》中论述“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血，以行营卫，若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”[3]。盖因小儿素体脾虚，若久泻迁延不愈，则易导致脾胃受损，形成脾虚泻。临床治疗中应以健脾助运止泻为主。方选七味白术散加味。本方由“儿科之圣”钱乙所创，是治疗小儿泄泻之良方。全方药性平和，温而不燥，是融补、运、升、降为一体，补而不滞，并且针对婴幼儿腹泻脾运不足，容易耗伤阴液的特点，起到标本兼顾的治疗效果[4]。方中党参、白术健脾益气；葛根鼓舞胃气，升阳生津；木香、藿香开胃醒脾，甘草调和诸药。同时在治疗中导师强调健脾者，贵在运脾。脾虚泄泻的主要成因在于运化失司，因此健脾不在补脾而在运脾。脾气主升，其健运散精全赖脾之升动之性，在治疗中可选用轻清上浮之品升发脾之阳气，以助脾之生长之用。如黄芪，该药具有健脾益气及升发阳气双重功效,为治泻之要药。同时强调久泻不止可加五味子、诃子肉等涩肠止泻之品。全方补中有泻，寓泻于补，共奏良效。7剂后，患儿症减，纳食稍多，加焦山楂以消食健脾；寐时辗转易醒，加延胡索、川楝子以调和肝脾，行气止痛。4剂后患儿病已向愈。

3 体会

3.1 病因病机 泄泻之本，无不由于脾胃，其发生的关键主要在于脾胃功能失调[5]。其中“脾虚”和“湿胜”是导致小儿泄泻的重要原因。外因与湿邪关系最为密切，湿邪侵入，阻滞中焦，损伤脾胃，运化失常。内因则与脾虚，“脾常不足”关系最为密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。脾虚失运，可致湿胜，而湿胜又可影响脾的运化，二者相互影响，互为因果。

3.2 治疗 以运脾祛湿为大法。对于脾虚致泻者，以益气健脾为主。脾气宜运而不宜补，只有脾气升发，清阳四布，元气方可充沛，生机才能旺盛。对于湿胜所致泄泻，以祛湿为主，同时注重淡渗利湿法的运用，通过利水渗湿，通利小便，使水归原路，泄泻自止，即利小便实大便之意。对于久泻不止者，可加用涩肠止泻之品。

3.3 注重饮食和生活调护 泄泻之病，常因饮食不慎而反复发作者甚多，所以治疗本病时应嘱患者注意饮食调理。饮食宜清淡，易于消化，富于营养之物，有时还需少食多餐，勿食生冷瓜果，滋腻而不易消化之品，同时更忌暴饮暴食，重伤脾胃。对于外感致泻的防护，除应慎风寒，避暑热以外，还必须加强锻炼，增强体质，应四时气候变化而增减衣被，如此则“寒暑不能侵”外邪不伤人，泄泻不作矣。

[1]沈金鳌.杂病源流犀烛[M].北京:人民卫生出版社,2006:121.

[2]王受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社,2002:100-104.

[3]张景岳.景岳全书[M].上海:上海科学技术出版社,1994:417.

[4]刘杰.七味白术散治疗小儿腹泻刍议[J].江西中医药,2008,39(7):15-16.

[5]付淑文.对“泄泻之本无不由于脾胃”的理解和应用[J].浙江中西医结合杂志,2007,17(5):288.