闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨远端闭合性骨折202例临床分析

孙 凯

我院1996年～2009年4月共收治闭合性胫骨远端骨折202例，共208个小腿，均行闭合复位交锁髓内钉内固定治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 选择胫骨平台5cm以下及踝关节以上5cm以内和骨折有完整骨髓腔者202例，男性145例，女性57例;年龄18～86岁，平均52岁。均为新鲜骨折。其中多段骨折29例。致伤原因:道路交通伤140例，坠落伤35例，异物砸伤20例，其他7例。合并跟骨骨折39例，同侧股骨干骨折31例，对侧股骨干骨折17例，腹部闭合伤21例，脊柱脊髓损伤15例，高血压41例，心律失常冠心病29例。

2 手术方法 取仰卧位，髌骨下极纵行长约2cm切口，劈开髌韧带，用开口锥在胫骨平台斜坡处开口。助手用双手在体外复位，把持骨折远近两端，用髓腔钻依次扩髓，感觉髓腔钻钻到坚硬骨质并能勉强通过时为最佳，并确定髓内钉直径与长度。将主钉安装在把手上，复位后，主钉自开口处顺行插入，在通过断端时注意找寻远端髓腔，主钉的理想长度应在胫骨远端垢线处。在体外瞄准器的指引下，安装远端锁钉后，手持把手左右旋转摇晃，以确定远端锁定和利于断端骨折片的复位，如果是横断骨折，则可以通过打拔器来加压。然后在瞄准器引导下安装近端锁钉。所有患者均采用Ⅰ期静力锁定。锁钉全部放置成功。

3 术后处理 术后弹性绷带包扎患肢，均使用下肢静脉循环驱动器，2次/d，30min/次，或术后第2天使用关节功能训练机(CPM)，2次/d，30min/次。使用抗生素 3～5天。1周后可扶双拐不负重行走，逐渐过渡至完全负重。粉碎性骨折和不稳定性骨折下床和负重时间应适当延长。术后3个月视骨折稳定性可考虑拔出一端锁钉，改为动力化固定。

4 结果 本组180例得到随访3个月～2年，平均1年。切口均Ⅰ期愈合，160例无疼痛，步态及髋膝功能正常;20例轻度疼痛，步态及髋膝关节功能基本正常。无感染及神经血管损伤。未发生主钉及锁钉断裂情况。本组有15例术后出现远端锁钉松动，其中2例重新加压旋入;17例骨折延迟愈合者给予动力化处置;2例骨折不愈合者给予切开植骨后骨折愈合。1例发生血小板减少，追寻病因为应用中药银杏制剂所致，后经内科治疗后血小板恢复正常。本组无死亡病例。

讨 论

交锁髓内钉属于中心性固定，符合生物应力的传导，应力分散均匀，能有效控制旋转移位和骨折的短缩移位，闭合穿钉对血运破坏小，愈合快，能早期功能锻炼，临床上并发症也较少［1］。在实际操作中，远端锁钉的锁定是一个技术难点，常常出现难以锁定的情况，有时耗时很长，最后不得不在C臂X线机透视下锁定。我们的做法是:当用远端瞄准器锁钉失败时，即在远端处直接切开，在远端瞄准器定位好长度后，用克氏针在胫骨远端外侧正中钻孔，同时克氏针在孔内可多角度旋转插入探查，一般钻孔2～3个即可找到远端锁定孔。钻过对面皮质后，更换4．5mm钻头钻透对侧，旋入锁钉。本组病例均在盲锁状态下完成。

对于胫骨远端骨折，我们发现术后由于肌肉的牵拉和主钉相对较细与骨骺端皮质无接触，髓内钉可沿远端2枚平行的、单平面的锁钉滑动，造成髓内钉在宽大的髓腔中摆动，导致对位丢失，异常活动，容易导致骨折不愈合。我们采用阻挡钉的方法［2］，具体做法是:穿钉完毕后，手法扳正稍过度矫正移位，垂直于额面胫骨外侧紧贴主钉旋入2枚阻挡钉，根据髓内钉于皮质骨间隙选择3．5，4．5皮质骨螺钉或6．5松质骨螺钉作为阻挡钉。阻挡钉作用是:(1)矫正对线;(2)增加稳定，保持对线;(3)穿钉时控制髓内钉插入方向;(4)在干骺端斜行骨折阻挡钉可使剪力变成压缩力，增加稳定性。阻挡钉的应用，扩大了交锁髓内钉的适用范围。本组48例采用了阻挡钉技术。随着现代内固定器材的发展，部分生产厂家针对此问题在髓内钉远端交锁上已有所改进。如“康辉”的小腿交锁髓内钉，在远端锁定的设计上已改单平面交锁为多平面交锁。笔者认为与阻挡钉的原理相似。

［1］杨雍，刘长贵，罗先正．带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合延迟愈合［J］．骨与关节损伤，1998，13(5):269．

［2］ Krettek C，Intramedullary nailing//Ruedi TP，Murphy WM．AO principles of fracture management［M］．Thieme，2000:195 －216．