11例原发性胸腺癌外科治疗分析

王 君,魏大中

（安徽医科大学附属省立医院胸外科,合肥230001）

原发性胸腺癌是发生在胸腺以恶性细胞学和结构为特征的上皮性肿瘤,其发病率低,临床不多见[1]。术前很难明确诊断,多需术后病理及免疫组化检查证实。本科1999～2010年共收治11例原发性胸腺癌患者,现将其临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例患者中男7例,女4例,年龄21～68岁,平均50.3岁,病程1周至8个月,平均3个月。临床表现为刺激性咳嗽2例,胸闷2例,反复发热1例,以上腔静脉阻塞综合征为表现3例,无症状体检发现3例。11例患者均未合并重症肌无力、纯红细胞再生障碍性贫血等胸外综合征。术前通过胸部X线和增强CT等相关检查均诊断为纵隔肿瘤,其中6例考虑为胸腺恶性肿瘤,准确率为54.5%。

1.2 方法 所有病例均进行全身麻醉,采用胸骨正中劈开切口3例,前外侧切口5例,后外侧切口2例,1例采取胸腔镜下手术。术中仅见2例肿瘤有完整包膜,余9例均未见完整包膜,其中7例侵犯肺组织,5例侵犯心包,4例侵犯纵隔大血管。手术方式为4例行肿瘤完整切除,2例行肿瘤姑息性切除,3例行肿瘤扩大切除,其中2例同期行肺叶及部分心包切除,1例行右头臂静脉和上腔静脉搭桥术；2例行肿瘤活检术。全组病例均无重大术中及术后并发症。术后病理及免疫组化检查均提示为胸腺癌,其中鳞状细胞癌6例,透明细胞癌1例,黏液表皮样癌2例,类癌1例,神经内分泌癌1例。

2 结果

11例患者术后均行辅助治疗,其中单纯放疗3例,单纯化疗3例,放疗合并化疗5例。术后随访1～10年,死亡9例,术后1年内死亡5例,术后3年内死亡3例,1例于术后6年死亡,现生存2例。按寿命表法计算 1、3、6年存活率分别为54.5%、27.3%和18.2%,仍在随访中。

3 讨论

3.1 组织学分类 原发性胸腺癌是临床上比较少见的恶性肿瘤,来源于胸腺上皮细胞,占所有纵隔肿瘤的2.7%,占胸腺上皮肿瘤的5.0%～36.0%[2]。WHO（2004年）将胸腺癌分为鳞状细胞癌、基底细胞样癌、黏液表皮样癌、类似淋巴细胞上皮癌、肉瘤样癌、透明细胞癌、腺癌、乳头状癌、类癌、神经内分泌癌、未分化癌、混合性胸腺上皮样肿瘤等。

3.2 诊断及鉴别诊断 在确定原发性胸腺癌诊断之前首先应排除转移癌,确诊应依赖于病理检查。术前不建议行穿刺活检,因为这种创伤性检查会破坏肿瘤包膜的完整性,从而影响手术治疗效果[3]。胸腺癌临床表现特点为：（1）胸腺癌系前上纵隔恶性肿瘤,易侵及周围组织,易胸膜种植,易复发转移；（2）CT和X线检查常显示肿瘤密度不均匀；（3）预后差[4]；（4）癌外表现及胸外综合征发病率低,极少有胸腺癌合并重症肌无力[5]、纯红细胞再生障碍性贫血者[6]。胸腺癌患者就诊时已大多不属于早期,已有明显的临床症状,本组病例仅3例系体检发现,其余8例均有明显的症状。早期发现主要靠胸部CT或MRI,影像学表现为前上纵隔肿瘤,其内密度常不均匀,瘤体边界不清,一般无钙化。特别强调一点的是瘤体内常有坏死病灶,本组病例中有6例患者术前CT显示瘤体内有坏死病灶。本组11例病例中,肿瘤全部发生在前上纵隔,均不合并重症肌无力、纯红细胞再生障碍性贫血等胸外综合征；7例发生肿瘤外侵表现；6例术前胸部增强CT显示肿瘤内部密度不均征象。在鉴别诊断方面,胸腺癌需与恶性胸腺瘤、纵隔型肺癌、胸骨后甲状腺肿、前纵隔畸胎瘤及恶性淋巴瘤等相鉴别。

3.3 治疗措施 对于原发性胸腺癌的治疗,目前多数学者倾向于以手术切除为主的综合治疗[7],对于未发生广泛转移或远处转移的病例,首选手术切除；对于侵犯心包或肺组织的病例,宜行扩大切除术[8]；对于明显外侵的病例,可行姑息性切除或活检术[9]。对于手术切口的选择,术前应根据各种辅助检查结果综合考虑。若肿瘤无明显外侵,可选择胸骨正中切口,从而充分暴露肿瘤及胸腺组织,便于手术操作；若肿瘤侵犯心包和肺组织,术前考虑可能需行心包或肺叶切除时,可采用前外侧或后外侧切口,以达到充分显露手术视野,彻底切除病变的目的；若肿瘤已明显外侵,无法切除时,可考虑行胸腔镜探查切口（腋中线至腋后线第6肋间或第7肋间,腋前线第4肋间,腋后线第5肋间各作一约1～1.5cm切口）,目的是尽量减小手术创伤,获得病理学诊断。胸腺癌因其血运丰富,外侵表现明显,能行根治性手术的病例很少,所以手术难度大,术中术者的动作要轻柔,尽量避免瘤体破裂而引起出血及胸腔内种植转移[10]。当肿瘤和上腔静脉关系密切时,要特别小心游离肿瘤组织,尽可能多用剪刀游离,慎用电刀,当不能顺利解剖出上腔静脉时,应考虑肿瘤已浸润上腔静脉,手术需同时切除受浸润的上腔静脉血管壁,则需行血管成形术或上腔静脉置换术[11],从而达到彻底切除肿瘤的目的。肿瘤的彻底切除有助于延长患者的生存期这一观点已得到大多数学者的赞同。

胸腺癌的治疗方案尚无定论,倾向以手术治疗为主辅以放、化疗的综合性治疗方案。大多数胸腺癌患者对放、化疗均不敏感,无论术后是否放、化疗,大多数患者均在短期内死亡[12]。因此早期手术彻底切除肿瘤成为影响胸腺癌患者生存率最主要的因素,而早期发现,早期诊断,以及如何提高手术切除率,如何应用有效的辅助治疗,则有待于临床工作中经验的积累,也有待于进一步研究和探讨。

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