原发性肝癌临床治疗体会

葛兰东

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近20年来我国肝癌的死亡率增加了41.17%，已成为我国第二位的肿瘤病因[1-2]。多年以来，肝切除手术一直是治疗肝癌的首选方法，我院2005年10月～2010年10月间外科手术治疗原发性肝癌患者30例，效果良好，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2005年10月～2010年10月间收治原发性肝癌患者30例，其中男16例，14例；年龄18～81岁，平均（45.6±2.5）岁。患者临床主要表现有：肝区疼痛22例（73.3%），肝肿大与上腹肿块14例（46.7%)，体重减轻8例（26.7%），乏力、纳差7例（23.3%）。血清甲胎蛋白（AFP）阳性19例（63.3%）。全部行B超检查，肿块阳性率为100%，CT扫描检查25例，肿块阳性率为100%，肝动脉造影2例均阳性。合并肝硬化25例（83.3%）。伴肝静脉癌栓1例，门静脉癌栓3例，胆道癌栓2例。本组患者术前检查均为肝功能Child A级，其中6例为入院肝功能Child B级经护肝、支持治疗7～14d后达到Child A级。肿瘤部位及病理：按Couinaud分段，肿瘤位于II、III段8例，III、IV段4例，II、III、IV段1例，V段1例，V、VI段4例，VI、VII段1例，VIII 段1例，VII、VIII 段2例，V、VI、VII 5例，V、VII、VIII段2例，III、V段1例。肿瘤直径≤5cm 3例，5～10cm 20例，＞10cm 7例；病理检查：肝细胞肝癌共28例，胆管细胞癌2例。

1.2 方法

本组30例患者中，28例采用右或双肋缘下切口，2例采用胸腹联合切口。右半肝切除6例，左半肝切除5例，中肝叶切除1例，非规则肝切除18例，其中I期切除28例，II期切除1例，再手术切除1例。13例采用常规第一肝门血流阻断，14例采用选择性半肝血流阻断（其中左半肝血流阻断8例，右半肝血流阻断6例），1例未行肝血流阻断，肝褥式缝合2例。术中同时行肝动脉插管皮下注射装置埋植术（下称埋MT泵）5例，门静脉埋MT泵3例，肝动脉及门静脉联合埋MT泵3例，术后行经肝动脉栓塞化疗（TACE）1例。

2 结果

2.1 手术结果

本组30例手术顺利，肿瘤均获得完整切除（肿块切除率100%）。术中失血量300～1800mL，平均730mL。手术时间80～135min，平均94min（其中胸腹联合切口2例，平均134min）。常规第一肝门阻断时间为10～28min，平均19.6min。选择性半肝血流阻断时间为15～56min，平均23.8min。

2.2 并发症

术后并发症共9例次（30%），其中反应性胸水2例，切口感染1例，胆瘘1例，早期肝昏迷1例，上消化道出血1例，肺炎、气胸各1例，腹水1例。患者手术后1～3个月死亡2例，手术死亡率6.7%，均死于肝衰竭。采用胸腹联合切口2例，未产生开胸术后并发症。

2.3 随访

随访28例，随访率93.3%，随访时间1～5年，失访2例。1、3、5年生存率分别为83.3%、43.3%、16.7%。

3 讨论

本组肿瘤直径＞5cm 27例（90%）。采用经腹入路28例（93.3%），主要用右或双肋缘下切口，尽量不采用胸腹联合切口，以减少开胸术后可能出现的并发症，且可明显地缩短手术时间。本组有2例患者由于肿瘤巨大，暴露困难，采用胸腹联合切口满足了手术的需要，并未产生开胸术后并发症。严格掌握手术适应证，充分的术前准备是手术成功的关键。患者的年龄、全身状况、肝硬变程度、病变范围等因素对手术及肝功能的影响术前应作充分的估计。术前常规进行护肝治疗、提高肝储备能力、纠正肝功能异常可最大限度地减少术后肝功能衰竭的发生[3]。本组患者术前检查均为肝功能Child A级，其中6例为入院肝功能Child B级经护肝、支持治疗7～14d后达到Child A级。巨大肝癌切除量大，入肝血流阻断时间长，易引起严重的缺血再灌注损伤，因此术前提高肝储备功能，术中减少对残肝的损伤和术后的护肝治疗显得特别重要。本组肿瘤直径＞10cm 7例（23.3%），术前复查肝功能均达Child A级。术后死亡2例，均死于肝功能衰竭，病死率6.7%。正确掌握肝切除量，对预防术后肝衰竭十分重要。合并肝硬化者切肝量不应超过全肝50%，对于位于肝边缘或合并严重肝硬化的小肝癌，可采取局部切（挖）除术[4]。

常规第一肝门阻断血流控制肝切除时出血效果确切、不需降温、方法简便、安全易推广，仍是目前临床上最常用的控制肝切除术中出血的有效方法，但一般一次阻断时间以10～15min为宜，不宜超过20min[5]。本组应用该法13例，最长1例肝门血流阻断28min，术中无大出血；1例行间歇阻断术中开放血流5min。如合并肝硬化或时间需阻断较长，常规第一肝门阻断难以满足手术要求，选择性半肝血流阻断是有效解决方法之一。选择性半肝血流阻断法与常规第一肝门血流阻断法相比，除具有后者的优点外，最大优点是保留了不切除肝脏的正常血供，在延长阻断时间时，肝脏的缺血性损害相对较轻，可为合并肝硬化的大肝癌的切除提供时间保障。采用常温间歇阻断肝门，对肝硬化最长极限为90min[5]。本组14例使用此法。最长1例阻断时间达56min，术后无肝衰竭发生。如肿瘤紧贴第二、三肝门及下腔静脉，估计有损伤的可能，则应先在肾上游离IVC，并预置阻断带备用。本组应用1例，但术中未行全肝血流阻断。对于周边部肝癌，切肝时边切边结扎肝内管道，以减少肝功能的损害。本组有1例采用此方法切肝，术中未行肝血流阻断，出血350mL，未输血。肝癌切除后，断面的处理方法不一，可用电刀或氩气刀烧灼肝断面，也可用生物胶喷涂；可用大网膜、镰状韧带或其他膜状物覆盖，也可将肝断面对缝。本组肝断面尽可能对边间断缝合，断面间隙填塞浸透无水乙醇的明胶海绵；不能对边缝合者，以游离带蒂大网膜覆盖，行间断缝合固定。肝断面闭合后，术后出血、胆瘘及隔下感染的机会明显降低。本组并发胆瘘1例，未发生隔下感染和出血。

手术治疗本身还存在切除率低，早期肝癌比例不高，不能解决术后复发、转移等诸多问题。总体疗效的提高还赖于肝癌的早诊断及治疗以及术后辅助治疗。

[1] 樊嘉，王征.原发性肝癌外科治疗进展[J].消化外科，2006，5(6):397-400．

[2] 胡元清.射频消融联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的临床探讨[J].当代医学，2011，17（5）：39-40.

[3] 陈孝平，张志伟，吴甲梅，等.原发性肝癌外科治疗方法的选择[J].中华肝胆外科杂志，2005，11(10):698-700．

[4] 杨宁，杨广顺，邵卓，等.原发性肝癌切除术后复发的肝移植治疗[J].中国实用外科杂志，2007，27(3):217-220．

[5] 陈志祥，孟镔，卢海.45例原发性肝癌手术治疗的临床分析[J]．局解手术学杂志，2007，16(6):412．