肋骨爪型钢板手术固定治疗重症胸外伤30例临床分析

吕文成

胸部创伤约占全身创伤的1/4，在创伤死亡者中，约20%主要因胸部创伤所致。近年来，随着现代交通、工矿及高层建筑的发展，胸外伤患者有逐年增加的趋势。正常的胸部结构和功能，对维持正常的循环、呼吸生理功能极其重要。一旦胸部受到重损伤时，必然会影响正常呼吸、循环功能的维持，出现严重的反常呼吸运动及纵隔摆动，引起一系列的病理生理改变，导致呼吸、循环功能紊乱甚至衰竭。2006年1月～2010年12月，我们对30例因重症胸外伤采用肋骨爪型钢板手术固定治疗，以消除胸壁软化及反常呼吸运动，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例患者中男18例，女12例；年龄18～67岁，平均39.8岁。其中车祸伤20例，高处坠落伤9例，重物挤压伤1例。合并肺挫伤者16例，血胸或者血气胸12例，胸壁软化2例；并发其他部位的外伤10例：脑震荡3例，四肢骨折3例，脊柱和骨盆骨折2例，胸腹联合伤2例。肋骨骨折情况：单侧25例，双侧5例。经相关专科协同处理后，对浮动胸壁进行爪形钢板肋骨固定处理。

1.2 手术方式

采用气管插管静脉复合全身麻醉。体位根据骨折部位而定，采用前胸弧形切口或根据损伤部位选择切口。切开胸部皮肤、软组织后，尽量显露全部损伤肋骨，在拟定固定肋骨的肋间切开肋骨骨膜，若患者合并有血胸、血气胸或胸内脏器损伤，先经肋间隙小切口入胸探查并作相应处理。肋床内游离出断肋，再进行骨折肋骨复位。复位后选用与肋骨形态相似的爪形钢板扣压在断肋处，使用配套的“环抱爪”使钢板上每对爪脚内收而牢牢抱紧肋骨不松动，将肋骨断端牢固固定。固定后放置胸腔闭式引流，冲洗术野，分层缝合胸壁组织。合并其他部位损伤者，应该先完成其他专业的抢救性手术后再行肋骨内固定，或待其他部位严重损伤基本恢复后行二期手术。术后应用抗生素3～5d预防感染，加强呼吸道管理，鼓励患者做深呼吸运动及下床活动。

1.3 疗效判断

通过对术后当时和术后恢复期胸部X线片的观察，来判定“骨接合部位的固定”属好或差。通过对术后恢复期胸部X线片的观察，来判断有无骨接合端的移位。术后随访日常工作、生活恢复情况，以及有无术后疼痛、胸部畸形。术后6个月复查肺功能等。

2 结果

本组30例患者，1例因严重颅脑合并胸腹部联合伤术中死亡，余29例患者术后1～3d均能脱离呼吸机、拔除胸管，术后2～5d胸部X线片显示胸廓对称，肋骨连接部位固定良好，1周后拆除皮肤缝线。3个月后复查胸部X线片，未发现胸廓凹陷及骨接合端移位，两肺扩张好，肋骨对位满意，呼吸功能恢复正常。随访6个月～1年，29例患者均能正常工作、生活。

3 讨论

肋骨虽属非承重骨，但是是整个胸腔的构架，对于维持胸廓的完整性，保持正常节律性呼吸运动与功能十分重要。与四肢长骨不同的是，必须随呼吸运动而运动，骨折后不论采取何种外固定，都难以达到骨折断端之间的完全固定，特别是外固定的同时将限制邻近肋骨或胸壁的运动，可加重伤后气体交换与氧合障碍。因此确切的肋骨内固定显得十分重要，主要作用是稳定骨折断端，支撑和恢复胸廓的完整性，有效消除反常呼吸，促进肺组织良好膨胀，改善通气，减少肺部并发症[1]。

以往肋骨内固定的方法有用钢丝，克氏针，小钢板，多孔有机玻璃条，可吸收肋骨钉等[2-4]。目前对肋骨内固定在闭合性胸伤的重要性越来越重视，特别是对于胸壁软化，出现明显反常呼吸者的处理显得十分重要，可以有效消除反常呼吸、促进肺组织复张、改善肺通气、减少肺部并发症[4]。实践证明，以往这些内固定方法临床效果欠佳，患者后期往往出现呼吸机相关性肺炎等并发症，且治疗费用昂贵。钢板、钢丝内固定操作复杂，螺丝钉在肋骨上稳定性欠佳，对粉碎性骨折固定更为困难。

胸外伤引起患者呼吸、循环功能障碍属严重胸外伤[5]。严重胸外伤救治成功的关键在于迅速正确的诊断和及时果断的急救处理。患者在接诊或到达急诊后应立即进行抢救治疗与诊断，同时及早纠正呼吸和循环功能障碍。近年来，我们肋骨爪型钢板手术固定治疗严重胸外伤，特别是有胸壁软化，反常呼吸，甚至并发ARDS的患者，不仅迅速缓解剧烈胸痛、改善排痰，而且在治疗顽固性低氧血症方面效果十分明显[6]。肋骨爪型钢板手术固定治疗胸外伤的优点是：①爪型钢板固定牢固，对粉碎性肋骨也能满意固定，术后当天就可以明显改善患者呼吸，爪脚在肋床内抱紧肋骨，不会因压伤肋间神经引起术后疼痛；②急诊手术进行肋骨内固定，特别是对于多根多处肋骨骨折，伴随胸壁软化的患者，可立即达到稳定胸壁、减少机械辅助通气、改善患者呼吸、循环功能的目的；③患者可及早脱离呼吸机，敢于咳嗽、咳痰，防止呼吸机相关肺炎，早期下床活动，降低肺部感染；④爪型钢板系纯钛材料，对CT、核磁共振无影响，省去二次手术取出，减少患者痛苦及感染机会；若必须取出，用“斜口钳”咬断爪脚即可取出。⑤该方法操作方法方便、快捷，部分单纯性肋骨骨折，可以在局部麻醉下完成。

本组患者随访6个月～1年，29例患者均能正常工作、生活。无一例出现胸廓凹陷及骨接合端移位，肋骨对位满意。肋骨爪型钢板手术固定治疗严重胸外伤操作简便、固定可靠，技术要求简单，能立即达到稳定胸壁、纠正患者呼吸循环障碍，有效地预防肺部感染、肺不张等并发症、减少住院时间、节约医疗资源，值得临床推广应用。

[1] 汤志刚，唐红涛，贾晓斌.多发肋骨骨折切开复位内固定69例临床观察[J].河南外科学杂志，2010，16(1):132-133.

[2] 李振龙.多孔有机玻璃治疗多发性肋骨骨折[J].中国胸心血管外科临床杂志，2004，11(2):159-160.

[3] 黄进启，黄小星，谭亚玲，等.克氏针内固定治疗多根多处肋骨骨折20例[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22(1):53.

[4] 刘跃刚.应用小钢板内固定治疗多发性肋骨骨折37例[J].中国冶金工业医学杂志，2006，23(3):392.

[5] 周才旺.163例严重胸外伤急诊治疗体会[J].海南医学，2001，12(7):13-14．

[6] 张自显，王伟伟.多发性肋骨骨折内固定镍钛合金环抱器的临床应用[J].中外医疗，2011，30(1):66-67.