腹腔镜直肠癌根治术应用外翻切除吻合技术的临床应用观察

张新伟

随着腹腔镜技术完善，这使得普外科很多疾病得到了有效的控制，最常见的是从胆囊切除发展至多数的腹部外科手术。直肠癌是临床常见疾病，由于手术创伤较大，给患者带来严重的痛苦，腹腔镜直肠癌根治术手术为直肠癌的治疗提供了一种创伤小、疼痛轻、恢复快、对腹腔及整个机体内平衡干扰较少的手术方法[1]。我院采取腹腔镜直肠癌根治术应用外翻切除吻合技术取得良好的临床效果，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例来自2008年1月～2011年1月收治的直肠癌患者32例，其中男性20例，女性12例；年龄42～84岁，平均年龄62.1岁。全部病例均行肠镜检查并作活检取得病理诊断,行钡灌肠造影检查明确肿瘤定位。病理类型:低分化腺癌7例，中分化腺癌7例，高分化腺癌18例；肿瘤下缘距齿状线距离5.1～9.0cm22例，2.5～5.0cm10例。排除姑息性切除、合并急性肠梗阻或消化道大出血行急诊手术、既往有腹部手术病史以及有肝脏转移灶合并行肝部分切除等。

1.2 手术方法 采用全身麻醉, 取头低足高膀胱截石位。建立人工气腹,将操作孔设置在右麦氏点的15mm处，而在右中腹与左麦氏点中需要安置2个操作孔，大小为5mm。脐部为观察孔,左侧是助手的辅助孔,必要时加左侧腹戳孔。常规探查腹腔内脏器,明确有无腹内脏器转移及腹腔种植,并结合术中结肠镜进一步明确肿瘤所在部位。用超声切割止血刀分离切开后腹膜,高位离断肠系膜下血管,再分离腹腔内腹膜、筋膜、腹膜后间隙结缔组织、小血管。切开乙状结肠韧带、降结肠左侧腹膜、直肠侧方及前方腹膜;分离乙状结肠系膜根部及直肠周围疏松结缔组织间隙,保护双侧输尿管；腹腔镜下沿盆筋膜脏、壁二层之间疏松结缔组织间隙分离,直肠后游离为在骶骨胛水平，沿骶前间隙分离至骶椎前方的直肠骶骨筋膜，过尾骨尖达肛门。沿直肠前方的腹会阴筋膜，向下进行直肠前游离（男性通过两侧精囊腺达腺尖部，女性达阴道直肠隔下方），女性病人分离直肠下段前壁时注意保护阴道后壁,男性注意保护精囊腺、前列腺,保持直肠系膜的完整性,直肠远端离断吻合部应见纵肌层裸化,直肠系膜的切除范围应超过直肠离断部2～3cm。盆侧壁仅留壁层盆筋膜覆盖,完全切除直肠系膜。在腹腔镜下使用内镜直线切割缝合器于肿瘤近端＞10cm处切断乙状结肠[2],经肛门插入消毒过的吻合器，由乙状结肠远侧断端穿出，腹腔镜下放置由腹部穿刺孔置入的钉座并收紧,将直肠及肿瘤外翻并经肛门拖出体外,在体外直视下应用Contourm切割缝合器(美国强生公司产品),于肿瘤远端充分切缘处切闭肠管,移去标本,远侧断端自然回复至盆腔,重建气腹。在腹腔镜监视下腹腔内应用吻合器完成直肠或肛管和乙状结肠的吻合。

2 结果

本组病例均顺利完成手术，术中时间为135～205min,平均手术时间168min，切缘病理检查未见癌细胞。术中无输尿管损伤、无直肠破裂穿孔及邻近脏器损伤,无1例中转开腹；术后随访6个月，所有病例肛门括约肌功能得到恢复、自主排便适应控制等得到改善。

3 讨论

早在1991年就已开始腹腔镜结肠手术,但多用于结肠的良性疾病如息肉、憩室、克罗恩病等。腹腔镜术后更快的切口愈合有助于结肠癌患者早期进行辅助化疗。腹腔镜术后患者胃肠道功能恢复更快,术后肠梗阻发生率更少，住院时间更短,恢复日常活动更快[3]。

腹腔镜直肠癌根治术应用外翻切除吻合技术能直视下判断切缘准确,随时可以做快速切片；能完成更低位的吻合,可进行结肠与齿状线的吻合术,且不受肥胖和骨盆狭小等限制[4]；不在腹腔内断肠,进一步减少了腹腔内污染；不另做切口或操作孔扩创,将手术附加损伤减少到最低限度；肿块不与腹腔内其他脏器及切口直接接触,不从腹腔内取出,减少了种植性转移的可能性[5]。

在腹腔镜低位尤其是超低位直肠癌根治术中有选择地应用经肛门外翻切除吻合技术,是安全可行的,既能保障肿瘤的根治性切除,降低直肠低位横断的难度,同时具有腹部创口最小化和手术费用降低等优点。

经肛门外翻切除吻合技术更适合低位直肠癌的保肛手术。但对于肿瘤侵犯直肠周径＞1/2或已发生梗阻、直肠系膜特别肥厚、肿瘤最大直径＞4cm、对盆壁及周围组织有侵犯的患者,因为肿瘤以上肠管和系膜难以通过肿瘤处的狭窄肠腔,而且由于肿瘤较大致使外翻难以通过肛管,一般不太适合选用该术式[6]。

总之，腹腔镜直肠癌根治术应用外翻切除吻合技术治疗直肠癌，具有直视下、更低位的吻合，术后并发症发生率明显低，手术创伤小，术中对腹腔内脏器干扰少，机械牵拉少，减少了种植性转移机会。

[1] 李绍杰,王云,马铁祥,等.腹腔镜下直肠癌经肛门外翻切除吻合12例治疗体会[J].医学临床研究,2007,24(11):19212.

[2] 郑民华,马君俊.腹腔镜结直肠癌手术进展与疗效评价[J].中国现代手术学杂志,2007,11(1):124.

[3] 宫爱民,倪志海.腹腔镜结直肠癌根治术52例临床疗效分析[J].当代医学，2010，16（15）：64-65.

[4] 陈顾委,何晓东,杨克虎,等.腹腔镜辅助下远端胃大部切除术治疗早期胃癌的系统评价[J].肿瘤,2007,27(12):994-998.

[5] 朱水根,吴加根,闻立平,等.低位直肠癌外翻切除吻合器吻合疗效分析[J].中国实用外科杂志,2002,22(4):237-238.

[6] 李绍杰,王云,马铁祥,等.腹腔镜直肠癌经肛门外翻切除吻合治疗体会[J].中国现代手术学杂志,2004,8(6):354-355.