妊娠合并心衰患者行剖宫产手术的麻醉体会

陆振华 马杰 丁二龙 董媛

妊娠合并心力衰竭对母婴影响极大。及时有效地控制心力衰竭，适时行剖宫产终止妊娠，确保母婴安全度过分娩期，术前、术中、术后及时有效的处理是十分重要的。我院2006～2011年共收治妊娠合并心力衰竭患者9例，现将术前、术中、术后的麻醉管理回顾如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组妊娠合并心力衰竭患者9例，年龄22～31岁，体重63～75kg，孕30～37周，均为初产妇，合并先天性心脏病7例，其中动脉导管未闭3例，室缺3例，房缺1例，均未行矫形术。1例因妊娠双胎发生心力衰竭（围术期心肌病），1例因子痫发生心力衰竭；术前心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。所有患者均未行孕期保健而急诊入院，均因心力衰竭、胎儿宫内窘迫紧急行剖宫产终止妊娠。6例行连续硬膜外麻醉，2例行椎管内联合麻醉，1例入院呼吸、循环不稳定，意识模糊，烦躁易动，行插管全身麻醉。

1.2 术前准备

所有患者均有不同程度的心慌、气短，不同程度的端坐呼吸困难，面色发绀，水肿。经高坡卧位、吸氧、洋地黄强心，酚妥拉明等药物治疗，减轻心脏前后负荷，利尿、扩血管、激素等综合治疗，快速性心律失常给予心律平控制心室率，子痫用硫酸镁治疗，心力衰竭好转后行剖宫产手术。术前血压在130～170/100～127mmHg，心率110～135次/min，呼吸29～43次/min。

1.3 麻醉与监测

所有患者入室后均面罩吸入纯氧，术前一般静脉注射氢溴酸东莨菪碱0.3mg、地塞米松10mg，持续监测ECG、Spo2，在1﹪利多卡因局部麻醉下桡动脉及右侧颈内静脉穿刺置管，连续检测ABP，间断监测CVP。6例行连续硬膜外麻醉，患者左侧卧位取腰1～2间隙穿刺，向头侧置管3～4cm，试验剂量2﹪利多卡因5ml，5min后分次追加5～10mL。2例行椎管内联合麻醉，患者左侧卧位取腰3～4间隙穿刺，0.375﹪布比卡因1.5mL，向头侧置管3～4cm。1例患者因子痫抽搐采用安定50mg入100mL生理盐水静脉滴注，采用咪达唑仑0.05mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼0.002mg/kg诱导麻醉，吸入恩氟醚维持麻醉。所有患者均取左侧斜坡位。对于术中心力衰竭发作的患者，静脉注射含西地兰0.4mg、甲泼尼龙80mg、呋塞米20mg的葡萄糖注射液20mL，氨茶碱250mg入5%葡萄糖注射液50mL静脉滴注，果糖500mg静脉滴注。间羟胺2～5μg/（kg·min）静脉滴注。胎儿娩出后，如发生低血压，多巴胺2mg分次静脉推注。

2 结果

手术时间30～70min，6例硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T8以下，2例椎管内联合麻醉麻醉平面控制在胸T7以下，术后情况平稳，心力衰竭症状好转。术后均采用PCEA（吗啡5mg+布比卡因20ml+昂丹司琼4mL+0.9﹪氯化钠75mL），第2天均可平卧。其中1例双胎妊娠患者术中胎儿娩出后发生严重低血压1例，血压低至50～75/30～49mmHg，间羟胺2～5μg/（kg·min）静脉滴注，增加腹压后好转。1例全身麻醉插管麻醉术中出现肺水肿，并导致血氧饱和度的下降，术后不能立即拔除气管导管，剖出新生儿无呼吸，心率60次/min，立即行气管插管，进行抢救，30min后，患儿心率118次/min，呼吸35次/min，遂送入儿科继续救治。手术毕2h此患者肺水肿得到纠正，4h后患者睁眼，生命体征平稳，拔管，吸氧至第2天，意识清楚，第3天下地活动，此患者采用PCA（芬太尼0.02mg/kg+昂丹司琼4mL+0.9﹪氯化钠70mL）。新生儿Apgar评分硬膜外麻醉及椎管内联合麻醉病例在7分以上，全麻病例小于4分。

3 讨论

妊娠合并心力衰竭在孕产妇间接产科死因中占首要位置，是威胁孕产妇生命安全的原因之一[1]。

首先，此类患者为急症高危患者，多数需急诊手术，心肺功能不全，麻醉和手术风险极大。必须做好术前麻醉评估，麻醉知情同意书的讲解及签字同意，麻醉抢救用品及抢救设备齐全，这样才能首要保证母婴安全。术前准备的重点在于减轻心脏负担和控制心力衰竭。具体措施有高坡卧位、吸氧、洋地黄强心，酚妥拉明等药物减轻心脏前后负荷，呋塞米利尿、扩血管、激素等综合治疗。

其次，妊娠合并心力衰竭，对母婴影响极大，必须急诊手术终止妊娠，应选用快速而安全的麻醉方法尽早解除宫缩和疼痛、终止妊娠[2]，全身麻醉虽然作用迅速，但由于麻醉和手术风险增加，麻醉操作管理复杂[3]，肺部并发症多，要求麻醉者有较高水平，麻醉设备齐全，麻醉用药不当易致新生儿呼吸、循环抑制。新生儿出生评分较低，我们认为，一般情况下不易采取全身麻醉。而对于此类患者的麻醉方法首选椎管内麻醉（硬膜外阻滞麻醉和腰麻-硬膜外联合麻醉）[4]。由于妊娠中期、末期硬膜外间隙静脉充血怒张，硬膜外腔容量相对减少，麻醉平面可能因不同间隙致扩散差异显著不同，因此控制麻醉平面尤为重要，硬膜外给药应从小剂量开始，蛛网膜下腔应给予低浓度局麻药。有报道称麻醉平面应控制在T6以下[5]，我们认为，平面高会诱发低血压的发生，加重心力衰竭，使血流动力学不稳定，平面应控制在T8以下。应持续应用面罩吸氧以有效提高动脉血氧分压和氧饱和度，增加氧的运输能力。严格控制输液量及速度，连续监测血流动力学变化，根据ECG、SpO2、ABP、CVP波动，及时处理，严防心力衰竭发生及加重。术中如出现低血压，在胎儿娩出前，间羟胺不经有效地提升血压，而且使子宫血流量增加，无心率增快的作用，我们认为应作为首选。胎儿娩出后，因腹压骤降，发生严重低血压，可用沙袋增加腹压，应用多巴胺等提升血压，确保循环稳定，适当强心、利尿。胎儿娩出后，应严格观察，必要时行气管插管进行抢救。全身麻醉患者，警惕肺水肿发生，导致血样饱和度持续下降，加重心力衰竭。

最后，剖宫产术毕，外周血管和子宫收缩，致回心血量增加，应及时强心、利尿、扩血管，维持水、电解质平衡。由于麻醉作用逐渐消失，应根据患者情况，制定相应的镇痛措施，配置镇痛泵，以减轻患者痛苦，从而减少患者心脏负担，维持其血流动力学稳定。

[1] 张连波，方圆，王净，等.硝普钠治疗妊高征并发心力衰竭的体会[J].当代医学，2009，15（19）：103-104.

[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1319.

[3] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社，2000:808，643.

[4] 王丽萍，刘毓福，段立波.不同麻醉方法用于重度心衰患者剖宫产手术的观察[J].中国妇幼保健，2005，20（22）：2940.

[5] 陈静.妊娠合并心脏病患者剖宫产术的麻醉效果观察[J].河北医药，2010，32（5）:577-578.