成功诊治胸骨旁右纵隔胸膜瘘的临床治疗体会

于波 贾铁轶 李美英

1 资料与方法

1.1 一般资料 病人刘某某（男，66岁）患胸骨旁右纵隔胸膜寒性脓瘘破溃与闭合交替发生。病人曾多次在白山市中心医院和通化矿务局总院就诊治疗，均诊断为感染浓瘘，采取一般消炎治疗效果不佳。2006年曾在通钢板石铁矿医院外科进行局部脓瘘切除，术后3个月局部脓瘘由原来一处发展为四处，并且仍然是闭合与破溃交替发生。遂于2008年6月来我院住院诊治。入院体检：血压110／80mmhg，脉搏86次／分，面色灰暗、消瘦不发烧，一般状态尚可。查局部胸骨右缘自上而下共四处脓瘘，取局部脓汁经厚涂片抗酸染色镜检抗酸杆菌呈阳性。连续六天查体温均在36.8℃上下波动；心肺听诊未发现明显异常；胸部X线拍片检查左侧肋膈角明显变钝，入院诊断胸骨旁右纵隔胸膜瘘。

1.2 治疗方法 入院后，遂对局部脓瘘切开，彻底清创酒精纱布引流，常规换药，用拇指压迫胸骨发现有黄色坏死物质从局部软组织缝隙中挤出，向深部小心探查，发现干酪坏死物质来源，深达右纵膈胸膜，遂将干酪坏死物质送检，经厚涂片抗酸染色镜检，抗酸杆菌阳性，由此结核性胸骨旁右纵隔胸膜瘘的诊断正式确立。

确诊后，即制定由3个月的强化期和9个月的巩固期组成的为期一年的全程抗结核治疗方案。强化治疗期一方面每日链霉素1.0g肌肉注射，利福霉素500mg和异烟肼0.4g静脉点滴。口服乙胺丁醇每日1.0g，四联用药全身综合治疗。另一方面局部换药，进行链霉素、异烟肼浸纱布条引流，并给以链霉素0.5g异烟肼0.3g深达纵膈胸膜注射，用拇指压迫胸骨仍有细韭菜叶样黄色干酪物质从深部经局部软组织缝隙中挤出，证明疾病的顽固性。由此强化治疗期局部注射用药异烟肼不变，将链霉素换成利福霉素0.25g作深达纵膈胸膜的局部注射用药，三个月后多处脓瘘均已全部愈合。

在9个月的巩固治疗期间，停止局部注射用药，全身性综合性治疗由原来的肌肉和静脉点滴完全停止，改为利福平450mg/日、异烟肼400mg/日、乙胺丁醇1.0g/日，每日睡前顿服给药。如此至2009年6月30日全程治疗结束。

2 治疗结果

病人经过局部注射用药和全身综合性抗结核治疗和保肝治疗痊愈。治愈后经全面检查，分析该疾病完全治愈，至今未复发。

3 讨论

胸骨旁结核性纵膈胸膜瘘临床很少见，此病具有发病缓慢、病程长的特点，再加一般综合性医院个别医生对本病重视不够，不能坚持足量抗结核药规律全程治疗，误诊率较高、治愈率很低、给病人在精神和身体上造成很大伤害。

查阅本病例胸部X线片[1]，发现左侧肋膈角明显变钝，考虑该病人既往患过渗出性胸膜炎的可能性很大，经过向病人询问病史了解到，患者23岁时在部队当兵，左胸曾患过渗出性结核性胸膜炎治疗一个月胸水消失，即安排停药出院。这样简单的短期治疗导致病灶中残存没有被杀死的许多结核菌，这给结核病复发埋下了隐患。60岁以后进入结核病的发病高峰，人体免疫力明显降低，结核病灶出现复发。再者患者有右侧卧位的习惯，在左侧胸膜炎复发以后结核菌由左侧胸膜经膈胸膜传染到右侧纵膈胸膜，由此发生右侧纵膈胸膜炎也就不奇怪了。但因为该病发病率低，不容易引起病人和医护人员的重视，导致误诊率很高。随着病人年龄的增长，抵抗力越来越差，已经发生的右侧纵膈胸膜炎病灶中的结核菌大量繁殖，引起右侧纵膈胸膜结核病灶发生广泛干酪坏死[2]。合并广泛的纤维组织增生，严重影响局部循环，导致内压力增高、坏死物质向浅部胸骨旁溢出。因病程较长，在胸骨旁形成多个脓瘘，经久不愈[3]。

本例系胸骨旁右纵膈胸膜瘘由左侧胸膜炎复发恶化发展经膈胸膜传染成右侧纵膈胸膜炎。纵膈胸膜炎是胸膜炎的特殊类型[4]。因为本例化验报告为抗酸杆菌阳性，因此考虑是结核性的。结核性胸膜炎为第五型肺结核病，治疗只对抗结核药有效，而对一般消炎治疗无效，这是本例在多个综合性医院治疗失败的根本原因。

再者，本例因病程长达六年之久，右纵膈胸膜炎多处已经变成增殖性炎症。由于广泛纤维组织增生粘连，局部血液循环受到严重破坏，如仅对此例病人采取单纯全身综合性抗结核治疗，因局部胸膜增厚血液循环不良造成静点药物吸收不良，因此开始治疗阶段效果不明显。后来在全身静点和口服抗结核病的基础上，又加上局部特效抗结核药物注射，解决了静点和口服抗结核药在局部吸收不良的缺点，明显见效。可见，对慢性增殖型结核病而言，特别是合并广泛纤维化的增殖型结核性纵膈胸膜炎在治疗上外加局部注射用药是治疗成功的重中之重[5]。

治疗成功总结经验主要有以下几点：一是正确诊断。二是制定正确的治疗方案，采取抗结核特异性治疗，坚持规律、全程足量、联合用药。三是针对病程长、多发增殖型病灶合并组织广泛纤维化，导致全身给药吸收不良的特点，外加局部特效抗结核病联合注射用药是获得治愈的关键。另外，营养支持全身综合治疗也是提高治愈率的的保障。

[1] 北京结核病研究所.结核病学[M].北京：人民卫生出版社，1964：279-283.

[2] 上海第一医学院.内科学[M].北京：人民卫生出版社，1979：117-120.

[3] 邹仲.胸部X线诊断学[M].上海：人民教育出版社，1974：164-165.

[4] 刘国伦.实用结核病学[M].辽宁：科学技术出版社，1987：300-305.

[5] 佟林冬，陈希涛，刘晓红.13例急性坏死性筋膜炎的临床治疗体会[J].当代医学，2010，16（32）：71-72.