急性Standford B型主动脉夹层腔内治疗围手术期护理

王红月

急性主动脉夹层（acute aortic dissection,AAD）是死亡率较高的心血管急症之一[1]，随着相关科室认识的提高，该类疾病正呈现出逐年增加的趋势，目前腔内血管外科已成为治疗Standford B型主动脉夹层的首选方法，由于该类疾病的复杂性，多学科及医护之间的密切配合是顺利治疗该病的有效保证，我院自2005年5月至2011年2月间，共收治该类疾病37例，取得了良好的临床效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例Standford B型主动脉夹层，均行人工血管内支架植入术。其中男性30例，女性7例，年龄32～75岁，平均48.4岁。以胸背部或腹部疼痛起病32例，包括剧烈疼痛28例，轻微疼痛4例。因其他原因发现并诊断5例。伴有高血压31例，冠心病6例，肾功能不全或衰竭2例。37例术前均行CT动脉造影，14例术前行经食道血管超声检查。

1.2 手术方法 37例患者均采用全身麻醉，在DSA监视下完成。先于左上臂肱动脉穿刺插入导管至左锁骨下动脉开口，行降主动脉造影。标出左锁骨下动脉开口和夹层破口位置，测量各项解剖学参数。通常选择股动脉为介入路径，行动脉切开术，插入超硬导丝。将人工血管内支架-导管鞘复合体推送至胸主动脉。控制性降压使收缩压降至90mmHg以下时，释放支架于预定位置，隔绝主动脉破口，最后造影检查有无移位、内漏等现象，仅有少量内漏时可不必球囊扩张处理。

2 结果

37例患者支架置入均1次成功，夹层原发破口完全封闭，成功率100%，完全封堵左锁骨下动脉2例，术后出现左上肢乏力1例（未进行处理）；针对左锁骨下动脉行“烟囱”技术2例，不完全封堵8例，均未出现脑及左上肢缺血症状。1例因移植物向远端移位导致内漏，在置入额外的支架（即cuff）后消失。1例出现左上肢肱动脉假性动脉瘤及正中神经损伤，给予理疗、神经营养药物等治疗数月无改善。术后并发股动脉切口淋巴瘘1例，1个月后二期愈合。28例于术后1周复查，CTA示均无移植物移位，16例假腔无增大但见少量造影剂显影。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于主动脉夹层大多疼痛剧烈(本组急性夹层的32例患者都有不同程度的疼痛)，加之对疾病及手术缺乏认识，且手术所需费用较高，故患者多情绪低落，悲观恐惧。恐惧情绪可导致交感神经过度兴奋及血浆儿茶酚胺水平升高[2]，致使血压波动加大，增加了血压控制难度；此外，不良心理还可能影响到机体的免疫功能，使抵抗力降低，对手术治疗的各种准备产生不利的影响。因此治疗前应耐心向患者及家属说明治疗目的、过程、注意事项及意义等，使患者对治疗有所了解，继而消除紧张、恐惧心理，同时向患者及家属说明治疗中可能出现得少量不良反应及并发症，使患者有一定的思想准备，努力使患者有一个积极乐观的心态配合治疗。为此，我们采取了以下护理措施：积极主动与患者多接触、多沟通，建立良好的信任感，认真倾听患者的倾诉，耐心解释患者提出的问题，以消除患者的紧张和顾虑。向患者及家属介绍我院的医疗水平、手术成功的病例，增强患者对手术的信心。做好家属的工作,共同配合做好患者的心理支持。疼痛多在激烈或突然的强力运动下加重，如咳嗽、排便时，为此嘱患者制动、卧床休息，多食粗纤维素的食物，以保持大便通畅，若疼痛一旦突然加重时立即通知医生处理。

3.1.2 血压、心率的监测及护理 夹层血肿破裂导致出血性休克死亡是主动脉夹层患者的致命因素。高血压是夹层分离破裂的主要原因，而导致夹层撕裂和血肿形成的主要因素是收缩压和左室射血速率的大小[3]。术前控制血压，应用血管扩张剂，控制血压在100～120mmHg/50～70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。同时应用β-受体阻断剂（倍他乐克口服），控制心率在60～70次/min。有效地减慢心率和降低心肌收缩力以及射血速度可防止或控制夹层血肿再延伸，在保证心脑无缺血的情况下，尽可能地把血压控制在理想范围内。测量血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准。在降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征，硝普钠属血管平滑肌松弛剂，能快速降低收缩压和舒张压，停药后5min内血压即回升至原水平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。本组按患者的体重辅以不同剂量的镇痛剂肌内注射后,疼痛能明显缓解。本组无一例围手术期夹层破裂发生，与血压、心率等控制良好不无关系。

3.2 术后护理

3.2.1 观察穿刺部位伤口情况 观察左侧肱动脉穿刺部位（术中多穿刺左侧肱动脉，行升主动脉造影，手术完毕进行加压包扎）有无出血、渗血或血肿发生，观察穿刺部位股动脉伤口（术中切开股动脉送入并释放带膜支架，术毕逐层缝合股动脉）有无出血、渗血或血肿发生，因切开的股动脉采用逐层缝合，术后无需沙袋压迫伤口。本组患者中1例在术后2h出现左上肢穿刺处肿胀，麻木不适，患者自行热敷后见皮下广泛瘀斑，最终因肱动脉血肿压迫致正中神经不可逆的永久损伤。因此，术后早期应经常观察穿刺处伤口有无渗血、出血，及肢体感觉等情况，以便及时处理。肱动脉穿刺处易致隐匿性并发症发生[4]，且后果严重（多为正中神经永久性损伤引起的肢体功能障碍），应引起足够重视。穿刺侧下肢应观察足背动脉搏动情况，皮肤的颜色温度及肢体末端血液循环变化，并将其与另侧肢体进行比较，本组1例术后发现一侧肢体发凉，足背动脉波动消失，及时通知医师手术处理（后证实为股动脉内膜脱落堵塞所致）

3.2.2 术后血压的监护 控制血压术后仍可使用硝普钠降压，用微量泵静脉泵入（术中行深静脉穿刺术）。定时测量血压，保持正常而平稳的血压，根据血压情况调整降压药物，防止血压剧烈波动。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过12h应重新配制。大剂量或使用时间较长（一般不应超过7天）时应注意观察患者有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应[5]。若出现上述不良反应提示氰化物蓄积，则及时报告医生，建议更换药物。本组有31例患者静脉泵入硝普钠控制血压，平均使用时间为38.7小时，最长使用时间达到109小时，36例患者出院时血压已控制在正常范围内，l例患者出院时血压仍高于正常范围。

3.2.3 截瘫的预防 截瘫的预防主要由手术医师通过良好的术中掌控得以解决[6]：术中尽量避免覆盖3对以上肋间动脉或腰动脉,根最大动脉起自胸8至腰1节段肋间动脉的可能性为91%，因此我们的医师做到了尽量避免移植物远端超过胸7节段。本组无截瘫发生，因截瘫是该类疾病术后最严重的并发症之一，加强对该并发症的认识，一旦发生及时发现处理是防治该并发症发生的重要内容。

3.2.4 主动脉夹层带膜支架腔内修复术后综合征 带膜支架腔内修复术后短期内患者会出现一过性发热[7]，体温多≤39.0℃，C反应蛋白升高，红细胞、白细胞、血小板轻度下降等表现。可能的原因为带膜支架的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、带膜支架对红细胞的机械破坏及造影剂的影响等。本组有2例患者术后体温曾＞38.5℃，经解热镇痛药物对症处理后体温恢复正常。

4 小结

目前，Standford B型主动脉夹层的腔内治疗在我国各大医院已广泛应用，其具有的微创、安全、恢复快的优点已被广大患者所乐于接受。但该类疾病围手术期病情多变，要求参与治疗的医护之间必须密切配合，特别是护理人员亦应熟悉掌握该类疾病的发病特点及围手术期常见并发症的预防与处理，并理解其临床治疗过程，在护理监护时遇有病情变化做到发现问题及时准确，使整个治疗过程安全顺畅，最大限度的配合医师减少患者并发症的发生。

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