胆汁反流性胃炎的病因分析

胡敏霞 周君丰

胆汁反流与幽门螺杆菌（Helicobacter py lori,Hp）都是慢性胃炎的常见致病因素，动物实验还证实两者均有一定的致癌作用。但是，胆汁反流及Hp对致炎症、致肿瘤作用的关系并不十分清楚。本文对数年来我院诊治的216例胆汁反流性胃炎进行病因分析，并初步探讨胆汁与Hp对胆汁反流性胃炎的致病关系。

1 对象与方法

1.1 对象 2002年1月～2005年6月间在我院就诊证实有胆汁反流和胃窦部炎症而诊断为胆汁反流性胃炎的患者共216例被纳入本研究。其中男性131例，女性85例。年龄17～80岁，平均43.7岁。

1.2 方法 收集病史，所有患者在临床上均有不同程度的上腹部不适，如隐痛、胀痛、空腹痛或灼热感等，以及可能有嗳气、泛酸、呕血和黑便等症状。使用Olympus-240型电子胃镜检查，可见幽门口呈开放状，有黄绿色胆汁涌出并倒流入胃腔或者黏液糊呈黄绿色胆汁样，黏膜上有胆汁瘀斑，黏膜充血变脆或糜烂。并常规取胃窦大小弯、胃体小弯各1块黏膜作组织病理学检查。主要病理改变有黏膜层血管扩张充血、黏膜下层水肿，炎性细胞浸润。对所有病例还采用快速尿素酶法和病理MR染色法检查Hp。

2 结果

2.1 胆汁反流性胃炎的病因 胃切除术史86例（39.8%），胆结石、胆囊炎者63例（29.2%），胰腺炎3例（1.4%），肝炎、肝硬化7例（3.2%），糖尿病史者24例（11.1%），消化性溃疡8例（3.7%），消化道肿瘤7例（3.2%），不明原因者18例（8.3%）。

2.2 Hp检测结果 216例中58例（26.9%）Hp阳性。其中胃术后3例（感染率为3/86,3.5%），胆囊疾患24例（38.1%），胰腺炎1例（33.3%），肝炎、肝硬化2例（28.6%），糖尿病9例（37.5%），消化性溃疡7例（87.5%），消化道肿瘤6例（85.7%），不明原因6例（33.3%）。

3 讨论

3.1 胆汁反流性胃炎的病因 胆汁反流性胃炎（Bile reflux gastritis）是指胆汁反流所引起的胃黏膜损伤而言。胆汁反流是胆汁反流性胃炎的先决条件，要诊断胆汁反流性胃炎，必须同时伴胃黏膜损伤。虽然，目前认为检测胆汁反流的最佳方法是Bitilec2000胃内24小时连续监测或核素闪烁法，但临床上通过内镜检查发现胆汁反流依然是一常用的手段，具有快速、简便和可靠的特点。炎症病变主要位于接近十二指肠的胃窦部近幽门处或吻合口周围，内镜下可见胃黏膜弥漫性充血、水肿、红斑，以及附壁的胆汁斑，或胆染液的腔内潴留；甚者可出现糜烂、出血等。显微镜下的相对特征性改变是：胃黏膜和胃小凹上皮黏膜耗尽、细胞核反应性增大、胃小凹增生、固有膜平滑肌纤维增生、间质水肿、血管扩张充血、少量浆细胞和中性粒细胞（糜烂病灶）的浸润等。本文所纳入的216例患者全部符合胆汁反流性胃炎的诊断标准。

本文约40%为胃手术后患者，表示残胃乃是胆汁反流性胃炎的最常见的病因。胃大部切除后，破坏了胃窦、幽门和十二指肠的生理功能，导致胃排空延缓，十二指肠逆蠕动增加，胆汁反流明显增加，其所含有的胆盐、溶血性卵磷脂可破坏胃黏膜屏障，引起胃黏膜充血、水肿、糜烂等。

胆囊疾病的患者也有相当的胆汁反流性胃炎发生率，究其原因，可能是胆囊炎或胆囊充满结石，或是胆囊切除术后，由于胆囊不能储存胆汁，胆汁随消化间期运动综合波Ⅲ相后期的逆蠕动反流入胃，使之致病。加之，此时胆汁成分发生变化，次级胆酸、去氧胆酸成为主要胆酸成分，此类胆酸比原来的胆酸对胃黏膜的损伤更为严重。

此外，肝炎、胰腺炎患者各种消化酶产生减少，消化功能下降，胃窦—幽门—十二指肠的运动失调，不能及时清除反流至胃内的胆汁，肝胰壶腹部括约肌成形术后，导致壶腹括约肌功能紊乱，容易产生十二指肠逆蠕动，使十二指肠内胆汁等内容物向胃腔反流。糖尿病患者常有胃电节律紊乱，严重者引起胃轻瘫，从而导致胃排空延迟，十二指肠反流物易潴留于胃腔内而致病。

胆汁反流性胃炎与消化性溃疡（PU）常互为因果。胃溃疡常在胆汁反流性胃炎的基础上发生，这是因为此时黏膜屏障功能的低下，在胃酸和胃蛋白酶的作用下易造成自身消化而形成溃疡。溃疡形成后，局部黏膜充血水肿，炎症牵拉致球腔变形顺应性降低，加上幽门严重变形后，出现幽门关闭失调，致十二指肠液反流入胃腔，且部分消化性溃疡者胃排空延长了胆汁和胃黏膜接触时间，引起胆汁反流性胃炎。

3.2 胆汁反流与Hp致病的相关性 本文Hp感染率为26.9%，而同期接受胃镜检查的普通人群Hp阳性率57.8%，两者有显著性差异。而且胆汁反流更为严重的残胃炎的Hp的感染率更低，仅为3.5%，与其他几组相比，差异有显著性。由此说明，对胃炎而言，胆汁反流和Hp是2个独立的致病因子，两者并无协同致病作用。

1991年M athai等提出胆酸对Hp的生长有抑制作用，胆汁反流性胃炎患者中其Hp阳性率低于正常人群，胆盐可能对Hp有治疗作用。在高浓度的胆汁酸作用下，Hp的外形由原来的杆状变成表面带有气泡的球状，最后浓缩呈团块状而失去活性。Hp适宜在≤4的酸性环境中生长和生存，而在高胆汁酸的环境则不利于Hp生长，故胆汁反流性胃炎患者中Hp感染率低。