进展性脑梗死62例临床分析

胡学刚

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2006年1月～2009年2月收住院的进展性脑梗死病人62例，其中男性41例，女性21例，发病年龄50～88岁，平均65.5岁，有高血压史者56例，糖尿病史者19例。症状加重时间为数小时至7天，3天内加重26例，3天后加重36例。

1.2 病例选择 62例进展性脑梗死患者均符合1995年第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[1]，均经过颅脑CT或MRI检查为脑梗死，病情进展后复查颅脑CT排除脑出血，同时排除脑栓塞。

1.3 方法 患者入院时均做：①颅脑CT或MRI检查；②临床神经功能缺损程度评分；③检测血压、体温；④监测空腹血糖、血脂、纤维蛋白原。1周后复查。

2 结果

62例进展性脑梗死患者中有早期应用降压药（舌下含服硝苯地平，肌注利血平，静滴硝酸甘油及口服其它降压药等）且血压迅速降低＞20% 15例；脱水药应用（早期大剂量应用）不适宜12例；病前腹泻、进食量和饮水不足而静脉补充量不足者6例；肺部感染、泌尿系感染12例；血糖控制不良14例；纤维蛋白原升高3例。针对以上因素给以扩容，血压偏低者给以适当升高血压，将血糖控制在空腹8.3mmol/L以下，感染引起发热者给以抗感染，降温同时补液防止低灌注，病情3天后加重者适量应用甘露醇减轻脑水肿，纤维蛋白原升高者给降纤酶等综合处理后，病情均得到有效控制。

3 讨论

进展性脑梗死是指局限性脑缺血发生6小时后，经常规治疗，其神经功能缺损症状仍在呈阶梯式加重的特点。发病率占脑卒中患者的30%左右。常无有效阻止其发展的方法，属于难治性脑血管病，是脑卒中病人致残或死亡的重要原因，而且容易产生医患纠纷，为当今临床医生非常关注的一大难题。

脑梗死的进展是多种原因引起的，现将62例进展性脑梗死的进展因素分析如下：（1）低灌注，包括：①降压不当。对于血压调节，大家已经基本形成共识，即维持一个较高水平，不适当的降压治疗，血压下降可导致脑灌注压不足，梗死灶周围缺血半暗带血供下降，使神经功能缺损情况进行性加重。因此，为保证脑灌注压，血压最好维持一定水平不给予治疗，应等病情稳定后再处理。原则上既往有高血压史患者血压保持在180/100～105mm Hg，对无高血压史患者保持血压在160～180/90～100mm Hg；当血压高于220～130mm Hg时，为早期药物治疗指证，即使这样血压也不能降得过快。但个别医生对此仍缺乏认识，致使血压降低后病情加重。②低血容量，血容量不足的常见原因有意识障碍、球麻痹致饮食困难，发热应用退热药后致出汗过多，腹泻致体液丢失，应用甘露醇脱水。③早期应用血管扩张剂造成脑内盗血如盐酸倍他司叮。（2）血糖控制不良。在高血糖水平下，梗死后的脑组织不能对糖进行有效地有氧代谢，使乳酸生成增多，导致酸中毒，从而引起脑细胞水肿，加剧脑功能损害[2]；另外，当血糖升高伴脱水时，血液粘稠度增加，影响侧支循环的建立，使病灶扩大。有报道血糖水平每升高2.78mmol/L发生病情恶化和死亡的危险性分别增加1.56倍和1.38倍[3]。（3）脑水肿可使神经功能进一步恶化，但通过复查颅脑CT和MRI后，可发现原发梗死区域并没有扩大，这与脑水肿扩散致神经功能缺损有密切关系。（4）全身并发症的出现如肺部感染、尿路感染导致发热及白细胞增多是进展性脑梗死的独立危险因素。作为炎症反应表现的发热和白细胞增多，白细胞黏附、聚集以及随后发生的炎性细胞因子级联反应，在卒中中无疑起重要作用[4]。有研究表明卒中后最初24小时内，腋下温度大于37.5℃是早期神经功能恶化的重要预测因素[5]。（5）纤维蛋白原升高、高血脂证，可使血粘稠度增高，可促使血栓形成和扩展，使脑梗死的临床症状进一步加重。

综上所述，进展性脑梗死的发生是多种因素、多种机制共同作用的结果。我们应针对不同的原因，不同的机制进行治疗。注意急性期不可盲目降血压，及时调控血糖，降低血脂来稳定血管斑块防止梗死面积扩大，对于有脑水肿者适当脱水治疗，对于并发感染的患者积极进行抗感染治疗，并注意维持水电解质酸碱平衡，预防并发症的发生，从而阻止进展性脑梗死病程的发展，改善患者的预后，提高患者的生存质量。

[1]全国第四届脑血管病学术会议.卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志,1996,29（6）：381-383.

[2]闫中来,柳美芳.糖尿病并发脑梗死70例临床分析[J].医学动物防治,2005,21（2）：142.

[3]曲东峰.高血糖症可预测缺血性卒中溶栓治疗后的转归[J].国外医学脑血管疾病分册,2004,12（8）：626.

[4]刘英秀,陈超,许亚宦.脑梗塞进展的原因分析[J].大家健康,2009,7：184.

[5]陈云立,黄如训.体温与人类卒中预后的关系[J].国外医学脑血管疾病分册,2002,10（2）：101-103.