保乳手术治疗早期乳腺癌53例临床分析

鲁松涛

乳腺癌是女性常见的一种恶性肿瘤,严重威胁着广大妇女的健康,随着诊断水平的提高，越来越多的乳腺癌患者在早期发现。我院2000年3月～2009年6月中，共行早期乳腺癌保留乳腺手术53例，通过对其方法及疗效进行观察，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例均为女性，年龄30～55岁，平均43.8岁。绝经前42例，绝经后11例。Ⅰ期38例，Ⅱa期15例。肿瘤直径均＜3.0cm，术前经检查确定肿瘤为单发，并全部病理明确诊断，肿瘤与乳房的比例适当，位于乳房较边缘的部位，距离乳头距离＞3.0cm，胸片、腹部B超、ECT检查，除外远处转移。全部病例均有保留乳房的要求，且适合保乳手术治疗；无保乳手术禁忌证，并且能够接受术后辅助放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗。

1.2 手术方法 为保证术后的美容效果，应依患者肿块部位选择合适切口，乳房外上象限肿瘤采用从腋窝至乳头放射状切口，肿瘤位于其它部位时，采用腋窝和肿瘤部位分别切口，切除范围应足够，切缘应超过肿瘤边缘2～3cm，术中各个切缘做好标记，快速冰冻切片检查，如无癌细胞则切除范围正确，如有癌细胞则扩大切除范围，直到切缘查不到癌细胞。腋窝淋巴结清扫范围达I、II组水平。术中切除癌肿标本后均以5-FU冲洗术野10m in，彻底止血后皮肤缝合，腋窝及肿块切除区放置橡胶引流管，术后伤口加压包扎。

1.3 术后治疗 为防治残留癌细胞复发及远处转移，全部病例术后采用CMF或CAF方案化疗，共6个疗程。为防局部复发，在化疗结束后，如无放疗禁忌，行每周5天放疗共5次。激素受体阳性者予服三苯氧胺治疗3年。

1.4 随访 所有病例定期随防，一般每三个月一次，进行全身体检，检查肿瘤有无局部复发、转移。了解放化疗的不良反应，观察术后美容效果。

2 结果

所有患者随访6～48个月，平均35个月。1例于术后33个月出现肺内转移，无死亡病例和局部复发，3年总存活率100%，放疗期间，胸片均无明显放射性肺纤维化改变。保乳术后2例出现乳房的纤维化、局部疼痛。胸壁外观效果表现为：双乳基本对称，双乳头水平差距＜2cm，外形较好，无明显瘢痕牵拉所致乳房变形及萎缩，手感较好，满意率为92%。

3 讨论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，其发病率在世界上居女性恶性肿瘤的首位，在我国仅次于宫颈癌，居第二位，发病率在逐年上升，对广大妇女的健康造成巨大威胁。手术是治疗乳腺癌的主要手段，手术方式一直是争论和研究的热点，经历了原始局部切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术和保乳手术5个阶段。以前认为手术越大越好，多行扩大根治术及根治术。人们希望通过切除尽可能多的组织及区域淋巴结，以达到治愈肿瘤的目的。然而，大量的研究显示，扩大根治术较根治术的疗效并无显着的提高；甚至结果相反，由于手术范围的扩大，术后并发症相应增多，也影响机体的免疫功能，死亡率高，生存率并未提高。上世纪九十年代后，保乳手术逐渐在临床中应用并取得良好效果。特别是近年来，随着科学技术的发展，各种先进的检测手段应用于临床，大大提高了患者的早期发现率，术后也能够应用放疗，化疗等综合治疗，使保乳手术成为可能；加上现代女性更加注重生活质量，大多希望能保留乳腺，这就使保乳手术得以普遍开展。保乳手术能保持乳房的外形，大大减轻患者的心理创伤，提高自信心，提高患者的生活质量。目前，在欧美等发达国家对早期乳腺癌大多数都做保乳手术，其效果与根治性切除的效果相似[1]。值得注重的是，保乳手术一定要严格把握手术指征，在有相应技术和设备的医院进行，术后还必须定期随诊。

进行保乳手术应严格掌握适应证。并非所有早期乳腺癌都能做保乳手术。保乳手术需满足下列条件：①T1期或部分T2期，肿瘤的直小于3cm。也有认为肿瘤在肿瘤4～5cm经过化疗，使肿瘤直径缩小到3cm以内也可行保乳手术，但应综合考虑患者的全身情况，不能随意放宽保乳指征。②术前应通过彩超、钼靶照相等检查，确定无远处转移。③肿瘤边缘距乳头大于3cm,单发，同侧腋窝淋巴结无肿大，如果肿瘤位于乳头或乳晕区不适合保乳手术。④患者术后能放化疗，能够长期随防。⑤医院应有放化疗条件。⑥乳房体积大小适合保乳，且肿瘤体积/乳腺体积的比率≤1/6，保乳术后美容效果良好，如果乳房呈萎缩型或过小者不适合。切缘阳性是术后局部复发的危险因素[2]，因此手术切除范围应足够。据报道：肉眼切缘阴性1cm与2cm的10年局部复发率分别为18.6%与7.4%[3]。我们采用的是肉眼观切除正常组织2～3cm，术中切除标本后，各面进行标记，立即送快速病理检查，如切缘阳性者应扩大切除范围，确保切缘病理阴性，从而避免局部复发。另外，还必须重视术后的放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗，只有通过综合治疗，才能最大限度地减少复发和转移，延长患者的生命，提高患者的生活质量。

保乳术与全乳切除术相比，局部复发率、无瘤生存率和总生存率均无统计学意义[4]，但保留了乳房的外形，提高了患者的自信心，有利于家庭的和谐，提高了患者的生活质量，因此值得临床推广应用。但保乳手术一定要严格把握手术指征，必须强调早期，且在有相应技术和设备的医院进行，术后还必须定期随诊，配合应用放疗、化疗、内分泌治疗等综合治疗。

[1]张保宁.乳腺癌外科100年[J].中华肿瘤杂志,2003,25（6）：618-621.

[2]Ohsumi S,Sakamoto G,Takashima S,et a1.Long-term results of breast-conserving treatment for early-stage breast cancer in japanese women from multicenter investigation[J].Jpn J Clin：Onld,2003,33：61-67.

[3]何山.乳腺癌新术式及前哨淋巴结检测的临床研究[J].苏州大学,2005：44-45.

[4]Hsher B,Anderson S,Bryant J,etal.Twenty-year follow up of a randomiaed trial comparing total mastectomy,lumpectomy,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347（16）：1233-1241.