负压封闭引流治疗糖尿病足的护理体会

曹喜梅，殷文华，杨艳红，丁 萍

(镇江市第一人民医院烧伤整形科，江苏 镇江 212002)

糖尿病足是糖尿病的常见并发症，是糖尿病病理上发生神经病变及微小血管病变在肢端的表现。12%～25%的糖尿病患者病程中可并发足部溃疡，表现为踝关节周围及足部反复的难愈性溃疡及感染，部分可导致坏疽，重者需要截肢，甚至可危及生命，对患者身心造成严重影响[1]。负压封闭引流(Vacuum sealing drainage，VSD)作为一种新型的治疗皮肤软组织缺损及难治性创面的方法，通过改善创面及其周围微环境，促进肉芽组织生长，防止机体继发性损害等机制缩短肉芽组织形成及创面愈合的时间[2-3]。运用VSD技术能在短期内控制感染并促进肉芽组织生长，为皮瓣移植创造条件[4]。我院烧伤整形科自2008年11月至2010年10月应用VSD技术及VSD联合皮瓣移植术治疗糖尿病足37例，效果良好，现将其护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者37例(男23例，女14例)，年龄52～76岁，平均(64.7±5.8)岁。按WHO糖尿病诊断标准均确诊为Ⅱ型糖尿病，病程11～18年。患者糖尿病足创面分布于踝关节，足底及跖趾关节等部位。按照糖尿病足Wagner分级法[5]，2级病例5例、3级病例18例、4级病例14例。

1.2 VSD材料与方法

1.2.1 VSD系统组成材料 VSD系统(由武汉维斯第医用科技有限公司生产)主要组成包括：⑴VSD敷料：即医用海绵，是一种泡沫型合成材料，成分为聚乙烯醇；⑵引流管：为多孔引流管，包含在VSD敷料中；⑶粘贴薄膜：为一种生物型半透膜，具有良好的生物相容性和透氧透湿性能，对皮肤无刺激性，同时能防水和阻止细菌入侵；⑷三通管：用于多根引流管间的连接；⑸负压引流装置：本组采用病房中心负压引流装置。

1.2.2 VSD操作方法 在控制高血糖、高血压，纠正血脂异常，抗感染治疗等全身治疗基础上，对局部创面行VSD术。VSD术操作如下：⑴对创面彻底清创，去除创面渗液、脓液及坏死组织，并对创面周边至少3 cm内皮肤进行清洁、消毒。⑵根据创面形状裁剪或拼接VSD敷料，把设计好的VSD敷料覆盖或填充创面，使其置入后能与创面充分接触，将敷料边缘和周围正常皮肤缝合固定。如创面较大可使用多块VSD敷料；对较深创面或其内腔隙可用敷料进行填塞，将引流管从创面表面或周围皮肤中引出；若创面分泌物多，放置冲洗管。⑶用粘贴薄膜封闭整个创面，包括创缘周围3 cm以上的正常组织。⑷利用三通管将所有引流管串联成一根入口管及一根出口管并连接至中心负压引流装置，调整负压范围在-125～-450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间，具体以敷料收缩、手触变硬、与创面紧贴为度，并保持恒定的负压，注意排除漏气现象发生。根据情况持续负压引流7～10 d为一个治疗周期，如创面分泌物多或肉芽组织形成欠佳者，应按上述步骤重新施行VSD术，直至创面清洁或创面有健康新鲜的肉芽组织生长为止。

2 结果

37例糖尿病足患者在积极控制血糖及全身治疗基础上行VSD术；其中行1次VSD术者22例、行2次VSD术者14例、行3次VSD术者1例(时间8～21 d，平均15 d)。术后患肢创面清洁，均形成健康新鲜肉芽组织。经25～86 d换药及相关治疗，11例足部溃疡完全愈合，26例创面缩小后经植皮后创面愈合。

3 护理

3.1 一般护理

3.1.1 一般状况观察 观测患者体温、脉搏情况，如患者出现持续性体温增高，应排除引流无效或患者感染加重的情况。对于引流无效者，应检查VSD装置，查找相关原因或重新更换敷料。如系感染加重，可根据创面药敏试验情况选用适当的抗生素，遵医嘱按时、按量使用。注意观测患者血糖情况，在患者使用胰岛素控制血糖同时应注意防止出现头晕、冒汗、脸色苍白，饥饿等低血糖现象。

3.1.2 饮食护理 饮食调节是针对糖尿病最基本的治疗，除了应用胰岛素等方法控制血糖外，应督促患者积极饮食调节配合。根据具体情况科学分配饮食，既要有利于控制血糖、血脂和体重，也要保证患者正常的生理需要，以增强抵抗力。鼓励患者进食高维生素、易消化饮食，提高机体抵抗力，促进创面愈合。对于吸烟、饮酒患者应劝导其戒烟、戒酒。由于患者行VSD后其机体分解代谢旺盛，应定期检测血浆蛋白、尿素氮、血糖、血脂等，了解患者营养状况。

3.1.3 心理护理 由于患者长期饱受糖尿病的折磨，局部溃疡的长久不愈合可能会在一定程度上影响患者战胜疾病的信心，因此应多与患者沟通，针对患者的心理特点进行有效的心理护理。向患者及其家属讲解糖尿病的知识，介绍应用VSD治疗糖尿病足创面的原理、方法以及对创面愈合的促进作用，使其了解VSD治疗方法的先进性，消除其焦虑、紧张心理。向患者介绍先前成功治疗的病例，必要时用图片或照片辅助，或让患者与之前接受治疗的患者直接进行沟通，鼓励、关怀患者，解除患者的心理顾虑，建立积极的心态，配合治疗。

3.1.4 疼痛护理 针对患者术后特别是围手术期出现的疼痛情况，注意观察疼痛的性质、程度，分析可能的原因并及时处理；安慰、鼓励患者，分散注意力，消除思想压力。如疼痛未减轻甚至有加重趋势时应考虑感染加重、引流不畅或负压吸引值过大等因素，此时应针对可能的原因进行逐项排除并采取相应措施。

3.1.5 患肢护理 抬高患肢，稍高于心脏水平(以高于心脏20～30 cm为宜)，以促进淋巴及静脉回流。观察患肢的血液循环状态，皮肤的颜色、温度、动脉搏动及肢体感觉和运动情况；如出现足端脉搏减弱及足端肤色变白、发青等情况则提示局部存在缺血，应分析原因并及时处理。

3.1.6 活动指导 VSD术后，由于需要卧床和患肢制动，患者可能会出现食欲减退、便秘、失眠等症状，因而术后应及时指导患者进行床上活动，协助其翻身。术后早期进行适当的活动可以减轻患者不适症状、缓解其心理压力、促进肠蠕动、增进舒适感。应根据患肢创面部位及愈合程度进行不同阶段循序渐进的患肢锻炼，以主动运动为主，被动运动为辅。锻炼方法以患者感到舒适，不引起疼痛为标准。应注意活动的量和度，避免压迫创面及牵拉引流管，防止创面出血。

3.2 VSD系统的观察与护理

3.2.1 VSD创面的观察与护理 观察创面及创周皮肤状况。通过观察创面判断VSD负压的效果，正常的负压引流效果可见VSD材料塌陷紧贴创面，其内引流管形态凸现，薄膜下无积液。注意观察创面有无持续性出血现象。观察敷料表面是否附着污秽、黏稠物而影响引流效果，必要时更换敷料。观察创面周围皮肤有否受压及颜色异常，可在引流管与创缘皮肤之间用纱布进行有效衬垫，防止出现皮肤压伤。如创面周围皮肤出现红肿、水泡等对透明贴膜过敏现象，应立即停用。

3.2.2 VSD负压的维持与观察 研究表明不同的负压值可能对创面的愈合存在一定的影响[6-7]。我们的经验是负压值的大小以敷料与创面贴合紧密但不引起患者明显疼痛感为宜。观察有无粘贴薄膜松开、漏气而导致负压消失的现象，可表现为VSD敷料弹起、恢复膨隆状，或者局部见液体聚集，应通知医生重新行封闭术或更换失效的粘贴薄膜。协助及提醒患者注意患肢的摆放，防止引流管受压。观察引流管的通畅情况，防止因分泌物过多、黏稠而发生引流管不畅或堵塞等现象影响负压引流效果。如果发生引流管堵塞可用0.9%生理盐水10～20 ml冲洗管道。

3.2.3 VSD引流瓶的观察与维护 注意观察、记录引流液的性状及引流量。一般VSD术后3～4 d引流物较多，需每天清洗、更换1次负压引流瓶。清洗和更换负压引流瓶时应严格遵守无菌操作，保持创面负压，防止分泌物返流导致创面感染而影响治疗的有效性。更换后应观察创面是否存在有效负压，注意负压瓶的放置平面要低于创面，以利引流。

3.3 健康教育 健康教育在糖尿病的治疗中占有重要地位。让患者了解糖尿病相关知识对提高患者治疗的依从性、配合饮食控制、阻止糖尿病的进展具有重要作用[8]。入院时向患者发放有关糖尿病病因、治疗及保健的教育手册。通过教育让患者学会饮食控制和运动疗法，认真监测血糖并使血糖控制平稳。向患者讲解足部保健，加强足部清洁，注意足部保暖，注意穿着合适的鞋袜，修剪趾甲时注意避免足部损伤，发现有小的创口要及时正规处理[9]。

4 讨论

糖尿病足溃疡作为一种难治性创面，采用传统的换药技术往往创面的愈合时间较长甚至难以愈合，给患者造成极大的痛苦，也大大增加了临床工作量。VSD自1992年由Fleischmann等[10]发明以来，已广泛用于临床各种难治性创面的治疗。VSD机理主要为：通过增加创面血液供应、减轻创面及创面周围组织水肿、减少创面细菌含量、抑制创面细菌增长等途径改善创面及其周围微环境；通过负压产生的机械应力及对创面组织修复因子的影响有助肉芽组织生长、促进创面的愈合；同时还能减轻创伤后免疫抑制、保护损伤区细胞和机体，防止继发性损害[2]。通过应用VSD技术能大大缩短糖尿病足溃疡创面肉芽组织的形成时间，减少换药次数，减轻患者的痛苦，有效避免交叉感染，同时减少抗生素的用量及使用时间。

护理人员在糖尿病足VSD治疗过程中主要应做好以下三个方面：⑴提高患者对糖尿病相关知识的认识，做好心理护理；向患者讲解VSD技术的原理及优势，提高患者治疗的依从性，配合治疗过程。⑵对VSD系统各环节及创面情况严密观察和护理，确保负压引流的有效性，加快创面的愈合。⑶做好全身状况的观察与护理，做好术后活动的指导，以促进患者早日康复。

[1]周兆雄,张柏根.糖尿病足溃疡的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志,2006,26(2)：98.

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[4]李炳辉,邹新华.封闭式负压引流结合自体皮移植治疗糖尿病足19例[J].中国中西医结合外科杂志,2009,15(4)：458.

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