名老中医张瑞霞学术思想研究

李粉萍 薛敬东 何瑾瑜 杨跃青 辛玉岚 陕西省中医医院张瑞霞名老中医工作室(西安 710003)

张瑞霞陕西省中医医院肝病科中西医结合内科主任医师。先生对肝胆脾胃等病证有独特的造诣,本人师从张老师临证 10余载,受益颇深,现将其学术思想总结如下,供同道斧正。

1 “见肝之病,当先实脾”的认识 张老学术思想体现在以整体观念、脏腑学说理论为指导,在慢性肝病的治疗中,重视肝脾肾三脏。她认为慢性肝炎病因为湿热疫毒,缠绵难去。病机复杂,病位在肝,最易伤脾,终必及肾。根据“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,重视肝病传脾、肝脾同病在慢性肝病中的重要性。张老师指出,肝木克伐脾土,见肝实之病,应认识到肝病最易传脾,在治肝的同时,要注意调补脾脏,就是治未病的未病先防。其目的在使脾脏正气充实,防止肝病的蔓延。“肝病传脾”体现的动态思维是辨证论治的特点,这是一个动态过程,处方要随着病情的变化而变化。

脾为后天之本,气血生化之源,主运化水谷精微,脾喜燥而恶湿,五行属土。肝为刚脏,体阴而用阳,主疏泄,其性升达,五行属木。故肝脾两脏的协调配合起着重要作用,脾的正常升降有赖于肝气的疏泄调节。“土得木而达”,即脾土得肝木之疏泄,才能使气机升降畅达,健运不息。脾土健运对肝的生理功能也有作用,脾为后天之本,为各种精微物质之化源,脾气健运,水谷精微输送到肝脏以滋养肝体,肝用得养,则疏泄有度。慢性肝病病位不单在肝,更主要是属于脾的病变。在慢性肝病发展过程中,由于脾虚不运,可致湿浊内生,湿郁日久则可化热;或气血运行失畅,而致瘀血内留;或气血生化之源不足,阴损及阳,而致肾阳不足;或脾虚及肾,而致脾肾两虚等。临床上则可出现各种相应的兼夹证候。而脾气虚这一基本症候,始终在绝大多数患者身上表现出来,因此,就辨证而论,应属肝脾同病而以脾病为主之证。张老师在慢性肝病的治疗当中,不离健脾之旨,认为脾病固当治脾,肝病也当先实脾[1]。脾胃位居中焦,五行属土,为气机升降之枢纽,气血生化之源泉。生理上有胃主受纳、脾主运化、纳运相合与脾主升清、胃主降浊、升降相因之功。这些生理功能的正常发挥均有赖肝木之气的疏泄,即所谓:“土得木而达”。

2 “肝肾同源”的认识 慢性肝炎来自母婴传播者,婴幼儿脏腑娇嫩,肾气未充,感受湿热疫毒,更伤肾气,以致先天受损,后天之精得不到先天之精的有力资助;后天不足,疫毒深扰,成年后由于肾虚,免疫功能低下,不能清除疫毒,使疫毒长期滞留于体内,损伤肝脏,出现肝失疏泄、脾失健运,病情进展,形成气滞血瘀或肝脾血瘀,最终转为积症。成年人感染者,病则肝失疏泄,气机失常,疏泄不及则肾失气化;疏泄太过则子盗母气,肾气受损,出现肝实肾虚。肝失疏泄,脾失健运,先天肾气得不到后天充养而出现肾虚之证。若肝病气郁化火,或肝火素盛,或湿热久蕴,则灼伤肝阴,肝肾精血同源,肝阴不足致使肾阴亏虚;如素体肾阴不足,又兼木火煎熬,更伤肾阴,也表现出肾水不足之证。医家常以肝炎为湿热为罹,治疗时过用苦寒清热之品,损伤阳气而出现肾阳不足之证。慢性肝炎病情缠绵,迁延不愈,由于携带病毒旷日持久,必然暗耗肾精,所谓“五脏之真,惟肾为根”、“五脏之伤,穷必归肾”。临床所见慢性肝病日久不愈者常见面色白或黎黑灰暗,目晴干涩,眩晕耳鸣,腰膝酸软,足跟痛,男子阳痿遗精,女子月经失调等肾虚症状。因此,肾虚参与慢性肝病发病的全过程[2]。

3 用药特点 补肾的中药有刚燥和柔润两类,前者如附子、干姜、肉桂等,辛热者,功在温里散寒,回阳救逆,用之有伤阴劫血之弊,临床上除表现为脾肾阳虚、阴寒内盛之证外,一般不用。后者如巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾、菟丝子、桑寄生、锁阳、熟地、五味子、女贞子、杞子、首乌等,这些药物甘温而缓和,补肾而不峻。肝为刚脏,体阴而用阳,肝体易伤,用药宜柔而不宜刚,宜和而不宜伐。慢性肝病的肾虚多数表现为精气不足,而非阳虚阴盛内寒,故治疗应该补重于温,而非温重于补,补肾药物的选择应该是温而不热,润而不燥之药,而非刚燥之品。且慢性肝病的病因多为湿热病邪,用辛热刚燥,则易伤阴助热,甚或动血出血。由此可见,张老师临床辨治特点以整体观念,脏腑学说理论为指导,在慢性肝病的治疗中,十分重视肝脾肾三脏的重要性。

[1]李粉萍,范先枝.张瑞霞慢性肝炎的治疗特点[J].陕西中医,2007,28(9):1208-1209.

[2]李粉萍.张瑞霞主任医师治疗慢性丙型肝炎的经验[J].陕西中医,2005,26(9):947-948.