经TLIF植入单枚T-PLUS融合器联合椎弓根螺钉内固定术治疗下腰椎不稳症近期疗效观察

于沈敏，蔡 兵，李 敏，费民立，冷云飞，姚 龚

(上海市黄浦区中心医院，上海200002)

腰椎不稳症指在正常生理负荷下运动节段超出正常范围，以活动或轻微外力引起的反复发作下腰痛为特点，常严重影响患者的生活质量。在临床中常作为腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症或腰椎滑脱等的伴随症状，是多种疾病并存的一种病理现象。2009年12月～2010年8月，我们采用经椎间孔入路融合术(TLIF)植入单枚T-PLUS融合器联合椎弓根螺钉内固定术治疗12例腰椎不稳症患者，近期疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例腰椎不稳症患者，男9例，女3例;年龄42～69岁，平均51.7岁。均有顽固性下腰痛，活动后、站立时疼痛加剧，不能久坐，其中8例有下肢放射痛和相应体征;影像学检查显示12例均伴有黄韧带肥厚、小关节增生，其中腰椎间盘突出症伴节段不稳8例(L4～L5突出6例，L5～S1突出2例)、腰椎管狭窄症4例。均经严格保守治疗3个月症状、体征无明显缓解。

1.2 手术方法及术后处理 ①手术方法:全麻后取俯卧位，以患椎为中心取后正中切口，骨膜下剥离棘突和椎板表面软组织，暴露病变间隙上下椎板、小关节突及横突，咬除有神经症状一侧椎间孔后方的上下关节突，打开椎间孔，扩大神经根管，松解受压神经根并仔细保护;撑开椎体，摘除突出椎间盘髓核组织，切除上下软骨终板，透视下植入合适尺寸的TPLUS融合器(植入前在融合器空腔中填充碎骨粒)，牵开硬膜囊及神经根，将融合器沿椎体边缘弧形植入至椎间隙前缘，安装两侧螺钉连接棒，椎间隙加压、拧紧固定连接棒的螺帽，透视位置满意后冲洗手术野，放置引流管，关闭切口。②术后处理:常规应用抗生素5～7 d、激素和脱水剂3 d，并辅以神经营养药物;24～48 h拔除引流管，3 d后开始腰背肌功能锻炼，卧床2周后带支具下床活动。

1.3 相关指标观察 ①临床疗效:随访7～12个月(平均10.4个月)，术前及随访时采用日本骨科学会(JOA)下腰痛评分标准(29分法)计算疼痛改善率(RIS)，该标准包括主观症状(0～9分)和客观体征(0～6分)两部分，无症状和体征者为15分。RIS=［(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)］×100%，改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为一般，≤24%为差［1］。②融合器位置及椎体间融合情况:术后2周、3个月、6个月随访拍摄腰椎动力位X线片、CT矢状位片，观察融合器位置及椎体间融合情况。

2 结果

12例手术均顺利，术后腰痛及下肢神经症状均明显改善，未发生感染、神经根牵拉损伤，随访期内未发现断钉、断棒、T-PLUS下沉、移位等并发症。临床疗效为优7例、良3例、可2例，优良率为83.3%。

3 讨论

腰椎不稳症是导致下腰痛的主要原因之一，严重威胁中老年患者健康。腰骶部承受的压应力、旋转应力和剪力均较大，随椎间盘逐步退化，其水分减少、高度变小，易引起椎间关节不稳、移位，并引起慢性腰痛。椎间融合术能提供腰椎节段间坚强的融合固定、利于维持腰椎的承重作用、可恢复椎间隙高度［2］，具体术式包括前路椎间融合术(ALIF)、后路椎间融合术(PLIF)、TLIF等多种椎间融合术，但选择标准一直存在争议。TLIF即经单侧椎间孔入路，完成椎间盘切除、植骨、椎间融合器植入，术中无需过度牵拉神经根、硬膜囊，对神经根管的减压彻底，可避免过度牵拉造成的神经损伤。临床实践证实，其治疗神经根性腰腿痛有较好效果［3，4］，适用于腰椎任何节段。单枚融合器选择有症状侧斜行放置，可避免对脊柱后部结构过多破坏，增加术后椎间关节的稳定性［5］。T-PLUS椎体间融合器由已通过临床验证的PEEK-OPTIMATM材料制成，可为脊柱提供高强度支撑力。该融合器为弧形，前端呈子弹形，利于撑开和插入;有角度齿状突起，可帮助外环为弧面的融合器定位;使用角度植入器，可防止融合器滑脱。其突出优点是每个椎间隙只需植入单枚融合器即可达到稳定支撑;有等高X线标记线，可直观辨识融合器大小、位置，易于植骨［6］。

本研究显示，12例手术均顺利，术后腰痛及下肢神经症状均明显改善，未发生感染、神经根牵拉损伤，随访期内未发现断钉、断棒、T-PLUS下沉、移位等并发症;临床疗效优良率为83.3%。可能机制:①TLIF能较完善地重建脊柱稳定性，术中保留无症状侧上、下关节突和椎板、棘突、棘间韧带对维持腰椎生理和力学稳定性均起重要作用。②手术对椎管内影响极小、对后柱破坏少，可避免椎板切除造成的硬膜外严重瘢痕化;充分保留脊柱前后纵韧带复合体，有助于维持脊柱正常的生物力学特性。③TPLUS融合器(空腔中填充骨移植材料)具有优良的生物相容性和良好的生物力学性能［7］，其长轴与椎体冠状面平行、接触紧密，可有效利用脊柱撑开和压缩力量。

总之，经TLIF植入单枚T-PLUS融合器联合椎弓根螺钉内固定术治疗下腰椎不稳症近期疗效确切，且安全性高。

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