骨关节炎的临床表现和诊断

杨清锐，李 璐，于成成

(山东大学附属省立医院，济南250021)

OA临床表现与受累关节部位、数目、严重程度、疾病持续时间以及患者耐受程度相关;一般根据临床表现和X线检查，并排除其他炎症性关节疾病即可诊断。

1 临床表现

1.1 症状和体征 主要包括以下五点:①关节疼痛:多表现为关节活动痛，通常在运动后几分钟内出现，停止运动后可能持续数小时。OA炎性发作期或晚期伴严重关节软骨、骨质破坏时可出现关节休息痛，严重者甚可夜间痛醒。发生机制与软骨下骨压力升高、骨小梁显微骨折、关节囊内痛性神经纤维牵拉及关节内炎性因子释放增加有关。②关节晨僵:关节僵硬、黏着感很少单独出现(常伴疼痛)，其持续时间短暂，多在几分钟内缓解。③关节肿胀和积液:多为关节局部骨性肿胀或滑膜炎所致。其中关节积液相对少见，多发生于OA急性炎性发作期或慢性病程较长患者。④骨摩擦音:膝关节多见，可能与软骨缺失和骨质增生有关。⑤运动缺失:OA初期表现为受累关节全范围运动困难，后期则可因关节不稳、畸形、半脱位、强直及关节囊肌肉挛缩等造成功能障碍。

1.2 常见受累关节 ①手:出现在远端指间关节背面的骨性肿大结节称Heberden结节，而近端指间关节背面骨性肿大结节称Bouchard结节，第一腕掌关节半脱位和骨质增生者呈“方形手”，指间关节进行性外偏者可出现“蛇样”变畸形。②膝关节:主要表现为关节疼痛和僵硬，常有骨擦音，严重者可出现关节不稳或半脱位。③髋关节:常表现为髋关节区间断痛、下蹲痛或拖曳步态。④足:第一跖趾关节受累可有关节疼痛、骨性肿大和拇外翻。⑤脊柱:颈椎受累、脊神经受压多表现为上臂放射痛，脊髓受压则可出现肢体麻木和无力，椎动脉受压常表现为头晕、头痛及视物模糊、复视、视野缺损，腰椎受累常表现为下腰痛、下肢放射痛、感觉改变和反射异常。

1.3 特殊类型的OA ①侵蚀性炎性OA:绝经后妇女高发，有家族性。多反复急性发作，常累及第一腕掌关节、远端指间关节和近端指间关节，表现为关节对称性红肿压痛，晚期可出现“纽扣花”畸形。少数患者可最终演变为类风湿关节炎，部分患者合并干燥综合征。②原发性全身性OA:可累及全身多个关节，包括远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节、膝、髋、跖趾关节和脊柱等。受累关节多呈发作性红肿，可伴关节积液。根据流行病学和临床表现常分两类，其中结节型有家族遗传易感现象，中年女性高发，主要累及远端指间关节;非结节型常反复发作，主要累及近端指间关节，与性别无明显相关，亦无家族聚集性，可有血沉及C反应蛋白增加等。③弥漫性特发性骨肥厚OA:中老年体胖男性多见，常有家族史。一般临床症状不重，部分患者有手指麻木、腰背僵硬、疼痛等，严重时可出现椎管狭窄表现。X线检查可见脊柱呈弥漫性骨质增生，脊柱前后纵韧带广泛增生钙化(尤其常见于颈椎)，病变多连续累及4个或以上椎体。

2 诊断

目前临床多采用美国风湿病学分会制定的1986年膝关节OA、1990年手OA和1991年髋关节OA分类标准。

2.1 1990年手OA分类标准 ①近1个月内大多数时间存在手关节疼痛或僵硬;②10个指定关节中有骨性膨大的关节≥2个;③掌指关节肿胀≤2个;④远端指间关节骨性膨大＞2个;⑤10个指定关节(双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节)中畸形关节≥1个。满足1+2+3+4或1+2+3+5可诊断手OA。此分类标准诊断敏感性为92%，特异性为98%。

2.2 1986年膝关节OA分类标准 临床标准:①近1个月内大多数时间存在膝关节痛;②有骨摩擦音;③晨僵时间≤30min;④年龄≥38岁;⑤膝关节骨性肿胀伴弹响。满足1+2+3+4或l+2+5或l+4+5者可诊断膝OA。临床+放射学+实验室标准:①近1个月内大多数时间存在膝关节痛;②X线检查示骨赘形成;③关节液检查符合OA;④年龄≥40岁;⑤晨僵≤30min;⑥有骨摩擦音。满足1+2或1+3+5+6或l+4+5+6者可诊断膝OA。此分类标准诊断敏感性为91%，特异性为86%。

2.3 1991年髋关节OA分类标准 临床标准:①近1个月内大多数时间存在髋痛;②髋关节内旋≤15°;③血沉≤45 mm/h;④髋关节屈曲≤115°;⑤髋关节内旋＞15°;⑥晨僵时间≤60min;⑦年龄＞50岁。满足1+2+3或1+2+4或1+5+6+7+8者可诊断髋关节OA。临床+放射学+实验室标准:①近1个月内大多数时间存在髋痛;②血沉≤20 mm/h;③X线检查示股骨头和(或)髋臼骨赘形成;④X线检查示髋关节间隙狭窄。满足1+2+3或1+2+4或1+3+4可诊断髋关节OA。此分类标准诊断敏感性为91%，特异性为89%。