内镜下黏膜切除术治疗大肠侧向发育型肿瘤的护理

杜 莹

随着临床对消化道表浅肿瘤认识水平的提高，内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）已逐渐发展成为一种集内镜诊断与治疗于一体的综合技术。自2007-10起，笔者所在医院采用EMR治疗大肠侧向发育型肿瘤（laterallyspreadingtumor，LST）96 例。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007-02～2010-12笔者所在科共行结肠镜检查4 355例，检出LST 96例。男65例，女31例；年龄32～81岁，平均52.3岁。单发病灶82例，多发病灶14例。

1.2 病例选择 所有患者均经常规结肠镜检查，证实为广基扁平病灶，病变高度小于病灶直径的1/2，病变直径≥1 cm，病理学检查为腺瘤性、增生性或不典型增生，非抬起征阴性，无内镜手术绝对禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 器械和方法 ①所用器械为OLYMPUS CF-Q260AI电子肠镜，SICC350型智能高频发生器，ABP300型智能氩离子凝固器，NM-200L-2423注射针，OLYMPUS EMR 专用圈套器 （带齿）及OLYMPUSHX-110QP金属钛夹，南京微创0.4%靛胭脂染色剂；②经充分肠道准备后先完成全结肠检查，常规观察和记录病变形态、直径大小、厚度、表面情况、边界轮廓，并取活检行病理组织学检查，其中46例应用0.4%靛胭脂染色后近镜观察，并记录腺管开口。

1.3.2 EMR方法 镜达病灶处，在充分暴露病灶，经多角度大致观察及喷洒染色剂近镜仔细观察后，于黏膜下注射 1∶10 000肾上腺素稀释液，注入 2～10 ml（以病灶完全抬起为准），病灶＞3 cm者采用多点注射。注射后迅速用带齿的圈套器套住隆起的病变，间断通高频纯切电流切除。尽可能一次切除，行全面的病理组织学检查，病灶＞2 cm者采用分次切除法，直肠病变圈套困难者采用透明帽辅助法圈套切除。切除后，再次用靛胭脂染色，观察残端，有病灶残留者采用氩离子凝固术（APC）追加治疗。创面有出血者喷洒止血药或用APC治疗，必要时上钛夹。术毕吸出肠腔内积气，并取出切除物送病理科检查。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 健康教育 详细向患者和家属解释EMR的方法、目的、效果，术中如何配合，有关的并发症及术前、术后注意事项等。让患者及家属了解EMR是一种较外科手术痛苦小、创伤小、疗效好的技术，以消除患者和家属的担忧。96例患者均情绪平稳，能以良好的心理状态积极配合治疗和护理。

2.1.2 术前检查 术前常规检查血常规、肝功、凝血酶原时间，予心电图检查，如有异常，应予纠正后才能施行切除术。

2.1.3 了解患者用药情况 了解近期是否服阿司匹林、NSAIDs类和抗血小板凝集药物，如有服用，应停用7～10 d后再行EMR。

2.1.4 术前准备 肠道准备同一般肠镜治疗术前准备。术前肌肉注射东莨菪碱10 mg。护士首先安置好患者体位，使体位舒适、心情放松，积极配合治疗。

2.2 术中配合

2.2.1 做标记 协助医师将内镜插至病灶所在部位，保持视野清晰，使病灶置于最佳治疗位置。用氩气探头作点状电凝标记。

2.2.2 黏膜下注射 护士将配好的黏膜下注射液1∶10 000肾上腺素抽在20 ml注射器内，连接注射针，排气后将针尖收回套管内，递予医师。经内镜活检孔道插入注射针，将注射针针头斜行刺入病灶黏膜下层，由远端至近端注射，可多点注射。一般每点注射 2 ml，使病灶四周完全隆起并与黏膜分离。注射针进出活检孔道时一定要将针芯回抽，否则会划破内镜活检孔道。注射针进针不宜太深，注射时若感觉推注阻力大，抬举不明显，要及时与医师沟通。

2.2.3 圈套和切开 黏膜下注射完毕后，应立即用圈套器将病灶套住，否则时间过长黏膜下盐水可吸收或向周围渗透，会使圈套增加难度。协助医师将欲切除病灶部位全部用圈套器套住后，不要猛然收紧，以防机械切割，可先放松再收紧，以防将固有肌层一起套入。圈套器套住后病灶能充分提起、活动度好，说明未套住固有肌层，随后再使用高频电凝电切除病灶。此方法不仅操作简单，患者痛苦小、费用少，并发症也较外科手术切除少，而且能获得整个病灶的病理检查结果。但电凝电切的数值要调节好，以防切割电流过大引起出血；亦要防止电凝过大，造成较大面积及深部组织坏死，引起局部穿孔。

2.2.4 术中观察 操作过程中应与患者沟通，对患者进行安慰，消除其紧张情绪，并密切观察有无出血及皮下气肿、腹部膨隆、操作中持续注气胃肠腔仍不能展开等穿孔征象。行麻醉患者应保持呼吸道通畅，观察血压、脉搏、氧饱和度等监测指数。术中必须有意识地预防出血的发生。

2.2.5 术中穿孔的预防与处理配合 避免穿孔发生最重要的一点是始终保持术中视野清晰，随时处理出血点。术中反复黏膜下注射，始终使病灶四周完全隆起并与黏膜分离，有助于避免穿孔的发生。剥离病灶时如出现穿孔，可用金属钛夹夹闭。护士使用金属钛夹时要从安装、张开、上夹到释放一气呵成。把握每个钛夹的最佳方向和位置，阻力大，抬举不明显，要及时与医师沟通。

2.3 术后护理

2.3.1 饮食护理 严格要求患者禁食2 d。如无腹痛及便血等症状，可于48 h后进流质，72 h后进无渣饮食1周。合理饮食尤为重要，以免引起创面损伤导致并发症的发生。

2.3.2 卧床休息 嘱患者绝对卧床休息3～7 d。手术过程中曾发生出血的患者，需适当延长卧床天数，避免用力过猛的动作。护士要耐心反复宣教术后1周内卧床休息的重要性。

2.3.3 并发症的观察与护理 ①出血观察及护理：出血最多见，但大多可在内镜下成功止血；护理应注意观察患者有无腹痛、腹胀；注意观察肠鸣音及大便次数及颜色、性状；术后患者可能有腹胀、腹部轻度紧张，排空肠道气体可减轻以上症状;若腹部疼痛加剧，有便血且出血量多，伴面色苍白、四肢发冷、脉速、血压下降等，应及时报告医师，立即采取相应治疗措施；②穿孔的观察与护理：如剧烈腹痛出现，查体有腹部压痛、反跳痛、肌紧张，要考虑穿孔的可能，应立即通知医师并行相关检查，以明确有无穿孔，如确诊穿孔应立即对症处理，必要时行外科手术治疗。

内镜下黏膜切除术（EMR）是一种安全有效的微创治疗大肠侧向发育型肿瘤的新技术。因其操作时间短、创伤小、恢复快、住院时间短、医疗费用低等优点越来越为人们所关注。手术前后的护理措施、术中医护人员的默契配合与熟练操作是保障手术成功、减少手术并发症的关键。

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