国际标注比值用于心脏瓣膜置换术后抗凝治疗体会

马志强，魏松洋，王少强

换瓣患者术后抗凝过度引起的出血及抗凝不足引起的栓塞是最常见且严重的并发症，占所有远期并发症的75%[1]；因此择适宜的抗凝强度和理想的国际标准比值（TNR）范围是影响患者术后生活质量的重要因素。笔者所在医院对2008-06～2011-06共323瓣膜置换术后患者进行随访，测定INR值、华法林剂量、华法林血浆浓度进行分析总结，并对术后华法林抗凝治疗进行初步探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 2008-06～2011-06笔者所在医院行人工机械瓣膜置换术323例，男152例，女171例；年龄33～65岁。共置换人工机械瓣膜383枚，其中单纯置换二尖瓣159例，主动脉瓣置换84例，二尖瓣+主动脉瓣置换60例，bentall术8例，二尖瓣置换同时伴冠状动脉搭桥术12例。术前心脏彩色超声多普勒检查示左室射血分数29%～74%，平均51.5%；发现左房血栓18例，胸部X线片示心胸比0.52-0.90，平均0.62。按NYHA心功能分级，Ⅰ～Ⅱ级140例占43.3%，Ⅲ～Ⅳ级183例占56.7%；心电图示心房纤维颤动者152例，占47.1%。术前所有患者肝肾功能正常或大致正常，术前平均血浆凝血酶原时间（PT）14.04s；INR 为 1.1。

1.2 方法 手术均在低温体外循环下进行，氧合器为国产鼓泡氧合器或膜式氧合器，采用经升主动脉根部灌注或切开经冠状动脉开口灌注冷晶体或冷血停搏液，平均主动脉阻断时间（52.6±24.3）min，体外循环时间（75.1±35.2） min，术后住院9～17 d，所有患者口服华法林抗凝，术后第2～3天视引流胸液量拔掉心包和纵隔引流管，术后第2天开始服用华法林，起始剂量为 2.5 mg，1次/d。术后第 5天检测 INR，根据INR值调整华法林剂量使INR并达1.5～2.0，从第5天起加减华法林剂量，第8天再次复查INR并进行剂量调整，并分别于出院后第1、2、4周复查INR，以后根据不同情况4～8周复查INR。给每例患者建立随访档案，记录每次检查结果，总结每例患者的INR变化趋势，制订个体化给药方案。

2 结 果

2.1 华法林剂量和INR相关性 术后第2天开始服用华法林，术后第5天检测INR，其中197例符合标准，暂时不需调整华法林剂量；87例INR<1.5，需适当增加华法林剂量；39例INR>2.0，需适当减少华法林剂量。本组随访结果表明，出院后华法林维持量为（2.0±0.5）mg，INR 值范围在 1.5～2.5。

2.2 患者预后情况 出院前无病死、无脑血栓、无脑出血或其它部位出血等不良反应。出院后无病死，发生股静脉血栓3例，积极治疗后痊愈；牙龈出血6例，泌尿系出血1例，发生在术后1～3个月，发生出血后查血INR值均高于2.5，停用华法林后均自行好转。

3 讨 论

3.1 目前常用的临床抗凝的指标及抗凝强度标准 TNR作为抗凝强度监测的指标，具有一定的实用性及抗凝出血警戒作用。孟旭等[2]建议中国人华法林的初始剂量为3 mg；>75岁的老年人和出血的高危患者，应从2 mg开始，1次/d，口服，目标依病情而定，一般为 2.0～3.0 mg/d[3，4]。 本文结果表明，患者达到稳定抗凝状态后，TNR平均值为（1.80±0.46）；平均每日华法林剂量为（2.69±1.02）mg，主动脉置换的INR目标值设置为 1.6（1.5～2.0），二尖瓣置换目标值设置为 1.8 （1.6～2.3）；二尖瓣+主动脉瓣膜置换目标值设置为 2.0（1.8～2.3）；人造升主动脉置换+二尖瓣置换术目标值设置为2.2（1.8～2.5）。

3.2 华法林治疗的影响因素 华法林抗凝疗效受多种因素影响[5]：肝功能直接影响体内凝血酶原合成；维生素K及富含维生素K的食物拮抗华法林疗效[6，7]；抑制血小板的药物协同抗凝；与华法林具有药动学相互作用的药物影响华法林血浆浓度，华法林受多因素影响[8，9]，其量效关系个体差异很大，随访观察中发现同一患者在不同时期华法林用药剂量有波动，为使INR值能限定在1.5～2.5，调整剂量不宜过大，本组患者每次调整1/4～1/3片（每片3 mg或2.5 mg）。

3.3 华法林抗凝治疗的监测 随访患者术后虽能定期检查凝血分析，并将INR值1.5～2.5作为调整华法林用量的标准，但72%患者表示抗凝期间由于自身生理状况的变化，同期服用其它药物及饮食发生较大改变，发现INR<1.8者1例近期内服用维生素C、人参且以蔬菜为主要食物，1例复查INR前短期内进食较多绿色蔬菜，1例无特殊药物、食物更改。建议前两者及时调整其它药物，饮食后INR达到或接近目标值，避免了增加华法林量导致出血的可能，另1例增加了华法林剂量；INR>2.5者中4例无特殊，1例因发热腹泻使用非甾体类药物及头孢类抗生素，及时减少了华法林剂量，并适当调整发热患者的其它药物使用，INR达到或接近目标值。

总之，华法林抗凝相关的出血和血栓栓塞是人工机械瓣膜置换术后的主要并发症，出血发生率高于血栓栓塞率。以INR值1.5～2.5为人工瓣膜置换术后华法林抗凝治疗标准，短期并发症发生率与国内文献报道相近。

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