《伤寒杂病论》经方辨证实践

张炜悦，张 彤

为在新的历史时期，探讨预防、控制和治疗传染病、多发病、疑难病，保障人民身体健康，中西医结合是一条重要途径。而中西医结合的关键，是现代医学与中医学中的科学理论、临床实践相结合，进行中医科学化，使其具有可检验性、可操作性、可重复性和普遍适用性。现扼要将中、西医判断依据概述如下。

1 太阳病

原文太阳提纲：“脉浮，头项强痛而恶寒，其发热，汗出，恶风，脉缓者名为中风；或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒（此伤寒是狭义伤寒）。”“太阳病，头痛发热，汗出恶风者桂枝汤主之。”“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者麻黄汤主之。”其主要鉴别点是：中风表虚，伤寒表实，中风有汗，伤寒无汗而喘。

从现代医学角度看外感病（含流感、肺炎等）初期是微生物因子（细菌、病毒等）引起的体表微循环改变，中风未影响汗腺排出，伤寒已影响汗腺排汗，且或有发生呼吸道症状。中风用桂枝汤，伤寒用麻黄汤，桂枝汤中无麻黄，麻黄汤中有桂枝，在治疗上均是调和荣卫，辛温解表。也就是提高机体免疫力，改善和恢复体表微循环功能。

桂枝汤、麻黄汤只是太阳病主证主方，此外尚有类证类方。由于患者症状的不同，桂枝汤类方中就有桂枝加桂汤（兼奔豚气病）、桂枝加芍药汤（有腹痛）、桂枝加大黄汤（有腹满里实）、桂枝加葛根汤（有筋脉拘急）、桂枝加厚朴杏仁汤（兼见喘）、桂枝加龙骨牡蛎汤(有惊悸)、桂枝人参汤（有里虚下利）等多方。

麻黄汤类证方中其常见方证有大青龙汤（不汗出烦躁）、小青龙汤（有寒饮）、小青龙加石膏汤（兼有烦热）、麻杏石甘汤（有里热）以及麻黄加术汤（湿家）、麻杏薏甘汤（风湿湿热）等多方。

即便在桂枝汤与麻黄汤之间，由于症状的差异，也有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。此外，太阳病中尚有一些杂病如痞证泻心汤、大小结胸、大小陷胸汤、蓄水五苓散、蓄血桃核承气汤等重要方证。

2 阳明病

仲景曰：“伤寒三日，阳明脉大。”伤寒三日之久，表邪不解，变热传里，未入胃腑属阳明经证。主证有“身热，汗自出。”“不恶寒，反恶热”“口渴大汗出”“脉洪大”等症状。 为里热壅实，宜以白虎汤清之。

若热盛不除，虽“汗出不恶寒者，其身必热，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解可攻里也。”又“五六日上至十余日，日脯所发潮热”，“大便难而谵语者宜大承气汤。”

以上阳明经证：大热大渴大汗出、脉洪大，用白虎汤。阳明腑实证：发潮热，谵语，大便难，用大承气汤。太阳病不解，病情进展则入阳明。阳明经病高热、大汗、产热剧增，用白虎汤清里热，知母皂甙能抑制细胞钠泵活性，石膏可降低脑室内Na+/Ca2+比值。

阳明腑实证为肠源性内毒素血症，肠道菌群比例失调并大量繁殖，毒素吸收，遂出现“循衣摸床”，“目不识人”、“谵语直视”等重笃症状时，急用大承气汤下之，以荡涤污垢，急下存阴。可以缓解脑症状，减少脑水肿发生。

白虎汤类方中“大烦渴不解”有热盛津虚时用白虎加人参汤（兼治消渴），有表证“骨节疼痛”用白虎加桂枝汤（兼治温疟）。承气汤类方中小承气汤用于无中毒症状大便硬无潮热者。调胃承气汤用于大便难，胃气不和，较大、小承气汤病证轻微。

3 少阳病

少阳病在外感六经病中发病概率最大。请看原文：“伤寒中风五六日，往来寒热、胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞热，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者与小柴胡汤主之。”条文列出了多种不确定症状，然后又说：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。此间透露了这样一个奥秘，即是凡不进入重症阳明病、少阴病、厥阴病，甚至不具有可能内传的太阳病麻黄汤类证范围，都可以用小柴胡汤治之。

若外合太阳，外证未解，有肢节烦痛用柴胡桂枝汤；里实热壅，内入阳明用大柴胡汤。其类方中若有胸满、烦惊者，用柴胡加龙骨牡蛎汤（此方亦治杂病惊悸），若寒多，微有热或但寒不热，用柴胡桂枝干姜汤（治杂病寒疟）。

从现代医学看，凡微生物因子毒力相对较轻，机体免疫能力亦较弱，毒力弱，阳气微，寒热往来。因毒素激活体内某些潜在系统（如交感-肾上腺髓质系统）所产生的生物血管活性物质以及炎症介质较少，所以病情较轻，用柴胡汤调解机体的免疫功能，因此，柴胡类方属于和法。

少阳病“口苦、咽干、目眩”显示有植物神经紊乱症状，故杂病妇人科“热入血室”亦用之。也治抑郁症、神经衰弱，易疲劳综合征等杂病中的虚劳证。

4 太阴病

论曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜四逆辈。”又说：“此为胃中有寒饮，宜以理中丸温以和之。”即是用温法，温中散脾胃之寒。

太阴病主要症状：呕吐，腹泻，重者脱水，酸中毒或有末稍循环衰竭。大都为急性胃肠炎，消化系统疾病。其病发初期兼有太阳表证者称太阴经病，用桂枝汤；有持续腹泻症状者，脉反沉，内虚寒甚，当救其里，所以用四逆汤。

论中有“伤寒医下之（指医师误治），续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。这是采用分阶段法里表兼治。

在桂枝汤、理中汤主证中间，有桂枝人参汤证，治表里不解，下利不止，心下痞硬等症状。此证较四逆汤为轻，即无脱水、休克等症状。其类证方中若出现腹中急痛，里有虚寒，则用小建中汤，也是杂病中治虚劳的主方。治虚劳里急，悸衄腹中痛，梦失精，四肢酸，手足烦热等营养不良、贫血、神经衰弱等慢性难治性疾病。大建中汤治心腹寒痛，呕不能食，为寒疝，腹中有肠型。若胃中寒，用吴茱萸汤。杂病中呕吐 下利病，呕而胸满，寒饮上迫，也用本方。

综上太阴病囊括消化、营养、代谢、血液系统等多种病，基本上都是属于温补法方剂，应用概率甚广。

5 少阴病

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”这是少阴热化证，其所列出的一些症状和柴胡证相似，方剂组成也相似，只是四逆散有枳实，枳实治心下坚满，有保护心肌的药物作用。

少阴热化、四逆散证是进入重症的重要传经通路阶段，是内毒素血证，经久不治，多传向少阴寒化证。

“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者，真武汤主之。”

少阴病上火下水，神机出没，变化迅速，从临床实验观察，病机很是清楚。脉微细是休克，外周循环血量减少，但欲寐是脑乏氧，嗜睡，昏睡。少阴热化是内毒素血症，是温休克；少阴寒化则是心血管衰竭综合征、心力衰竭。用真武汤驱寒镇水，温经复阳。

以休克、末稍循环衰竭为主的是用四逆汤治阴寒内盛，血气不充四末，手足厥冷（也治杂病呕吐下利入少阴病者）。脉微欲绝，下利清谷，增加干姜、附子用量，名通脉四逆汤。呕吐、下利、胃气虚衰，加人参为四逆加人参汤。有烦躁、小便不利，即休克伴有急性肾功衰竭者，用茯苓四逆汤。

6 厥阴病

论中：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”此“手足厥寒”乃寒伤于外，其“脉细欲绝”为荣气不足，血少之应，此当归四逆汤证为由太阳而入，血分之寒，寒凝血滞，属厥阴经证。

“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蛔，下之利不止。”蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。乌梅丸治寒热错杂证，治胆道蛔虫症。蛔上入膈，闻食臭出，所出现之厥阴病痛，为一时性，所以疼痛会时发时止，蛔厥属杂病范围。

厥阴病实质上是外感热性病的最后阶段，为六经之末，主要症状是神昏痉厥。主要传经径路，从阳明热厥传来的是白虎汤证、承气汤证；从少阴寒厥传入的是四逆汤证，病在少阴，意识尚清，陷入神昏、抽搐就进厥阴了。厥阴经病未经治愈，若持续发展，便是脏厥。从现代医学解析，厥阴病是中枢神经系统对细菌、病毒、体内毒性产物的中毒性机体反应，为中毒、败血、脑症候群。

凡中枢神经系统直接感染出现高热、惊厥、昏迷、意识障碍者属“厥阴气分”，用白虎汤、承气汤或安宫丸；有瘀点、瘀斑、DIC者属“厥阴血分”，用四逆散或后世方解毒活血汤。厥阴病持续则为“脏厥”，机体出现多脏器功能衰竭。

上面所述六经病框架、主证、主方既然已经清楚，辨伤寒先判断病情是在哪一主证、主方框架中。也就是说要识别六经病径界。若患者病情和主证、主方不完全相符，应观察是否在其类证、类方中。并排列出类证方。如太阳病伤寒，无汗而喘，若既往有支气管炎病史，喘兼有肺症状时，应考虑属麻黄汤类证。若不汗出而烦躁，则选用大青龙汤；若有寒饮，心下有水气，用小青龙汤，其寒饮偏有壅热者用小青龙加石膏汤。若服小青龙汤后，仍有冲气，上冲胸咽，则选用桂苓五味甘草汤，若寒饮续出，则用苓甘五味姜辛夏汤等方进行调治。

此外，还要观察病情，外感热性病常有病情变化，症候群移动，由一经传向他经，即出现变证，如传经、直中、合病、并病等。再从病史，病程方面考虑，婴幼儿、老年体弱者易入三阴，青中年患病多在三阳病范围。发病初期多在太阳、少阳，病情进展则入阳明或三阴阶段。

从病原学和传染病角度来看，有不同侵袭部位，如流脑、乙脑等常见阳明热厥；流行性出血热，常见太阳病结胸、蓄血和厥阴少阴并病；上感常是少阳病、太阳病；肠道轮状病毒多属太阴，中毒性痢疾多见少阴、厥阴病。

综上临床辨证，辨伤寒根据病情，进行排列诸方，对轻重程度加以量化，然后定位，确定处方。仲景方用之多验，如无疗效，则要认真重复诊断，是否用方失误，所以中西医结合进行临床经方辨证，也是一种治疗判断。