胫后动脉皮支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损

李士民，周明武，王瑞金，李坤德，幸超峰，宋 力，王飞云，朱 杰

临床上因烧伤、挤压、碾挫、撕脱等原因造成的足、踝部皮肤缺损并不少见。足、踝部骨折后局部软组织肿胀，切开、复位时若掌握不住时机，或术中对局部的皮肤、软组织保护、重视不够，常易造成局部皮肤、软组织坏死、缺损，肌腱、钢板外露，处理不及时甚至会引起骨髓炎、骨不连甚至骨坏死。2003-01～2009-01笔者所在科采用胫后动脉皮支皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损21例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男16例，女5例；年龄16～54岁，平均年龄38岁。致伤原因：车祸伤11例，机器伤4例，砸压伤4例，烧伤2例。皮肤缺损面积4 cm×3 cm～18 cm×6 cm。皮瓣切取面积：5 cm×4 cm～19 cm×9 cm。急诊手术14例，择期手术7例。

1.2 治疗方法 术前准备：常规应用超声多普勒血流仪在胫后动脉走行的肌间隙轴线上测定声音最强点作为皮支穿出点，并用美蓝标记。手术方法：硬膜外麻醉，取平卧位，健侧臀部垫高30°，术侧小腿外旋。在止血带下，去除异物、坏死及碾挫变性组织，尽量保留骨膜的完整性，克氏针或钢板固定骨折；修复损伤的血管、神经及肌腱；刮除老化的肉芽组织，2%过氧化氢、生理盐水冲洗3遍后，碘伏湿敷5 min；用布样测量创面大小。皮瓣设计：超声多普勒血流仪测定的皮支穿出点为旋转点，一般位于内踝上4～7 cm，以内踝与胫骨内髁连线为皮瓣轴心线，切取上界达髌骨下缘，下界至内踝上缘，前、后缘可达正中线，依布样在此范围设计皮瓣，旋转点至创缘最近点的距离为血管蒂的长度。胫后动脉皮支皮瓣的切取：按皮瓣设计线先切开血管蒂部与皮瓣后侧缘皮肤达深筋膜，向前、后剥离，在趾长屈肌与比目鱼肌肌间隙，小心锐性剥离供养皮瓣的皮支血管，注意保护，结扎肌支，继而切开皮瓣的前侧缘及上缘，沿深筋膜下向远端分离至蒂部，结扎大隐静脉远、近端，保留隐神经于皮瓣内。蒂部设计成宽不小于3 cm宽的筋膜蒂，切取后的皮瓣呈网球拍状。皮瓣旋转180°后通过皮下隧道或切开转移覆盖创面，隐神经近端与创缘皮神经行端-端或端-侧吻合。供区创面直接缝合或移植中厚皮打包加压包扎。皮瓣下置负压引流管。术后 “三抗”药物应用及严密观察血运。

1.3 整体疗效 本组21例除1例皮瓣远端暗紫、起水泡，坏死2 cm×3 cm，经换药愈合外，余20例皮瓣全部成活，创面一期愈合。18例患者术后得到随访，时间0.5～4年，皮瓣血运丰富，色泽、质地良好，外观不臃肿，感觉恢复达S4者4例，S3者10例，S2者4例。能穿同号码的鞋子。骨折愈合时间3～12个月，踝关节活动良好。

1.4 典型病例 患者，男，36岁，右足因车祸致伤术后14 d入院。检查：一般情况可，右足踇趾跖趾关节至足跟内侧可见8 cm×18 cm大小皮肤缺损，跖骨及部分距、舟骨外露。入院后实施术前教育及准备，第3天在硬膜外麻醉下行胫后动脉皮支皮瓣转移修复创面术。术中刮除老化的肉芽组织，2%过氧化氢、生理盐水冲洗3遍后，碘伏湿敷5 min；测量皮肤缺损8 cm×18 cm大小，依创面大小剪切布样。根据超声多普勒血流仪的测定在内踝上4 cm为旋转点，胫骨内踝与内踝连线为轴线，于小腿内侧设计19 cm×9 cm皮瓣，明道转移修复创面，皮瓣的隐神经与足背侧皮神经吻合，供区行中厚皮移植，术后皮瓣顺利成活。术后9个月随访，皮瓣感觉、外形、质地良好。

2 讨 论

2．1 胫后动脉皮支皮瓣的解剖学特点 1983年张善才[1]首次报道了以胫后动脉为蒂的游离小腿内侧皮瓣移植，此后，以胫后动脉为蒂的游离皮瓣、顺行或逆行带蒂移植广泛应用于临床[2，3]，对胫后动脉的解剖研究也更加深入。文质军、黄继峰等[4，5]通过解剖观察发现，胫后动脉在小腿内侧上、中、下1/3段均有肌间隙皮动脉发出，穿出点分别位于胫骨内缘距内踝尖 5～12 cm、15～18 cm、22～24 cm 处，皮动脉从胫后动脉发出后，经比目鱼肌与趾长屈肌之间，由深至浅达深筋膜和皮肤，分为上、下、前、后等细小分支，各分支相互吻合成网，选择小腿内侧上、中、下1/3区域的任何一支肌间隙皮动脉灌注墨汁的试验证明紫色范围，上达腘窝下缘至髌骨上缘，下至踝关节，前达胫骨外侧缘，后至小腿后正中线。这就为胫后动脉皮支皮瓣的切取提供了可靠的解剖学基础。本组21例术前均采用超声多普勒血流探测仪探测出及术中证实胫后动脉皮支的发出点距内踝尖上4～7 cm，血管蒂长1～3 cm，皮瓣切取最大范围19 cm×9 cm，皮瓣供血良好。

2.2 胫后动脉皮支皮瓣的优、缺点 该皮瓣的优点如下：①胫后动脉皮支皮瓣质地好，皮下脂肪少，不臃肿；②胫后动脉皮支位置稳定，切取后不损伤主干血管，不需要吻合血管，操作简便，切取容易，特别适用于小腿仅有一条主干血管供血时；③供区宽度在5 cm内可以直接缝合，不影响美观，不影响踝关节早期功能锻炼；④修复足底创面时携带隐神经与受区吻合，可重建皮瓣的感觉功能。缺点是皮支皮瓣的血管蒂短，旋转幅度偏小，设计时应注意。

2.3 手术注意事项 术前常规应用超声多普勒血流仪测定胫后动脉第一皮穿支的位置即声音最强点位于内踝上4.0～7.0 cm，并给予美蓝标记。术中首先解剖出胫后动脉穿支，根据创面大小在皮瓣逆行转位时对血管蒂长度进行精确设计，若皮支位置太高，旋转不能覆盖创面时可行游离胫后动脉皮支皮瓣进行修复创面，皮瓣应设计成网球拍状，带2 cm宽度的皮蒂，3～4 cm宽的筋膜蒂，明道转移避免皮瓣蒂部被卡压。皮瓣游离后松止血带，应彻底止血，术毕应置负压引流管，避免形成血肿，影响皮瓣血运。

[1]张善才.小腿内侧游离皮瓣的临床应用[J].中华外科杂志，1983，21（7）:743.

[2]顾玉东.小腿内侧皮瓣的类型设计与临床应用[J].中华显微外科杂志，1991，14（1）：67-68.

[3]王成琪，陈中伟，朱盛修.实用显微外科学[M].北京：人民军医出版社，1992.264-266.

[4]文质军，陈运祥，钟世镇，等.小腿内侧逆行筋膜皮瓣修复足部创面的解剖研究与临床[J].中国临床解剖学杂志，1994，12（3）：255-257.

[5]黄继峰，王增涛，郭德量，等.胫后动脉皮支皮瓣的解剖及临床应用[J]. 中国修复重建外科杂志，2000，14（3）：218-219.