体外循环心脏手术后腹部并发症的护理

刘 珊，游继武，杨巧玲

体外循环心脏手术后腹部并发症常见的有消化性溃疡、胃肠道出血、急性胰腺炎、急性胆囊炎、缺血性肠炎和肝功能衰竭等。其发生率虽然较低，国外报道为0.5%～3.0%，国内报道为0.41%～3.7%，但其病死率高达12%～67%。收集1998-07～2008-08行体外循环心脏手术后出现腹部并发症的53例临床资料对照分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组53例。男28例 （54.5%），女25例（45.5%）；年龄4个月至76岁，平均43.8岁。其中术前有明确胃肠疾病史的患者6例（18.2%）。相关手术包括联合瓣膜置换15例（28.3%）、法乐四联症和右室双出口心内矫治9例（17.0%）、室间隔缺损合并肺动脉高压8例（15.1%）、冠脉旁路移植5例 （9.4%）、双向Glenn和全腔肺动脉连接4例（7.5%）、三尖瓣下移畸形3例（5.7%）、主动脉瘤人造血管置换 3例（5.7%）、完全型房室管畸形 2例（3.8%），其它 4例（7.5%）。所有患者均经过全麻、中低温体外循环（28～32℃）；术中心肌保护均采用含血冷晶体停搏液+温血顺灌或逆灌；主动脉阻断 21～185min，平均 93.3min；转流时间 37～250 min，平均106 min。临床表现主要为腹痛、腹胀，明显压痛，腹部积气积液、柏油样大便，均行大便潜血检查。

1.2 治疗方法 术后患者常规ICU监护病情变化，给予循环、呼吸支持，镇静镇痛，置鼻胃管，高危和消化道症状轻的患者给予黏膜保护剂治疗。消化道症状明显，且有明显消化道出血依据者给予强心、利尿、补充血容量、纠治乏氧、酸中毒及低心排量综合征等改善循环的治疗并给予禁食或温凉流质饮食、持续胃肠减压、输血治疗、雷尼替丁或奥美拉唑抗酸治疗，其中2例上消化道出血严重的患者给予生长抑素持续微量泵入 （250 μg/h）。并采用围手术期综合预防措施，包括:提高灌注技术、缩短手术时间、避免低压灌注、给予氧自由基清除剂、细胞膜保护剂、及早纠正低心排出量综合征、减少缩血管药物剂量等。术后48 h内拔除气管插管12例（36.4%），21例（63.6%）因术后严重低心排和呼吸功能衰竭而使机械呼吸辅助时间延长（>48 h），最长达56 d，早期拔管的患者出现并发症后都需要再次插管。

2 护 理

2.1 急救护理 心脏术后腹部并发症常的发生常常迅猛而且凶险，尤其是消化道出血，因此常常需要急救，迅速建立有效静脉通道，是抢救大量呕血和黑便的关键。大量呕血时应绝对卧床休息，采取平卧位，双下肢抬高30°，头偏向一侧，以免呕吐物误入气管造成窒息；必要时氧气吸入；采血进行交叉配血、查血常规、电解质等，同时建立两条静脉通路。遵医嘱输入葡萄糖盐水、平衡液、右旋糖酐或其它代血浆制品，快速补液，加速输血，输液时要根据具体情况，正确掌握输注速度，脉搏 120次/min以上，收缩压低于 75～82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿量低于20 ml/h，心功能正常者输液1000 ml/h，收缩压上升至75～82 mmHg时，可适当放慢输液速度，防止肺水肿、心衰，对老年及心血管疾病患者尤为注意。穿刺静脉时应选择上肢，因上肢离心脏位置近，穿刺成功率高[1，2]。备齐一切抢救药和器材；并动态观察黑便、呕血的次数与量、意识与生命体征、肢端温度与末梢静脉充盈情况，正确估计出血量和判断出血程度；严密观察病情并做好护理记录。同时保持病室内温度22～25℃，定时通风，保护空气清新。

2.2 预见性护理 警惕高危患者，对于年龄大、术前有溃疡病史、体外循环时间长、二次转机的患者加强病情观察是争取抢救时机，降低出血病死率的重要手段。对出血量大、有多次大量出血史、24 h内反复呕血的患者及食管胃底静脉曲张破裂出血者和有明显动脉硬化的老年患者易出现再出血现象应密切观察[3-5]。

2.3 饮食护理 对于消化道出血患者，合理饮食能促进止血，饮食不当可加重病情。急性大出血休克状态伴明显恶心呕吐时应禁食，在确认已止血或无持续性出血、无呕吐，可摄取温凉流质饮食。

2.4 口腔和皮肤护理 指导患者漱口，保持口腔清洁或做好口腔护理，防止口腔内残留物或气味再次引起恶心、呕吐。做口腔护理时应避免刺激舌、咽喉、上腭等而诱发恶心、呕吐。协助患者用温水轻擦洗会门部，瘦弱者注意防止褥疮的发生，勤换内衣、裤，保持床单元整洁，皮肤干燥等做好皮肤护理。

2.5 心理护理 帮助患者建立战胜疾病的信心，保持乐观，建立自信。情绪不稳定也是诱发体外循环心脏术后消化道并发症的一个因素。及时对患者疏导、解释和支持，提高患者的认知水平，减轻其精神紧张、抑郁、焦虑和恐惧等心理反应[6]。

2.6 健康教育 指导患者了解体外循环心脏术后消化道并发症有关的诱发因素、疾病过程、治疗及护理原因；指导患者合理安排休息和膳食；养成有规律的生活习惯，劳逸结合；教患者及其家属学会观察呕吐物或排泄物量、性质、次数及继续出血或再出血的现象；讲解有关出血的预防知识及初步自救方法，使患者能正确服药。

[1]马西慧，黄翠云.影响上消化道出血的相关因素护理进展[J].护士进修杂志，2003，18（4）:313-315.

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[3]李 婧.肝硬化并上消化道出血与气温的关系及护理决策[J].护士进修杂志，2002，17（9）:688.

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[5]黑飞龙，龙 村，孙桂民，等.体外循环心内直视手术中胃肠激素变化[J]. 中华实验外科杂志，2003，20（4）:375.

[6]Simic O，Strathausen S，Hess W，et al.Incidence and prognosis of abdominal complications after cardiopulmonary bypass[J].Cardiovasc Surg，1999，7（4）:419-424.