疗养员信息录入常见错误及防范

徐明喜

疗养信息的录入质量，直接影响到疗案质量和各种相关统计信息的真实性和完整性。提高“军队疗养院信息管理系统”中疗养信息的录入质量，仅仅强调操作人员的责任心和医疗质控管理的严厉性是不够的[1，2]，还应尽可能地从技术层面予以支持，提高软件的智能程度和分析纠错能力，将一些错误扼杀于萌芽之中，防患于未然。

1 疗养信息录入中的常见错误及原因

1．1 “疗证种类”录入错误 “军队疗养院信息管理系统”中，疗案首页中“疗证种类”分大区级以上、军级、师级、团级、营以下、特勤、地方等，录入时通过下拉菜单选择实现，但在实际工作中，经常有录入人员因为疏忽选错种类或在该录入框存在焦点的情况下不小心滚动鼠标滚轮导致正确的录入内容被更改。

1．2 护士执行医嘱时间不合理 “军队疗养院信息管理系统”中，系统实时记录医嘱执行时间。如果护士不能及时发现医师新下的医嘱，并在实际执行后及时点击系统中的“执行”

按钮，或虽已发现新医嘱，却在实际执行后忘记点击系统中的“执行”按钮，可能导致早上8点的临时用药医嘱，到下午才在电脑上执行，即使实际工作中的执行时间是对的，但微机记录时间却存在一个“医嘱执行时间不合理”的问题，并直接影响存档病案[3]。

1．3 体温单项目漏登 “军队疗养院信息管理系统”中体温项目包括时间点、体温、血压、脉搏、体重等近十项内容，漏登漏记某个时间点的某项内容也是常见错误之一。导致这类错误的原因多是因为当班护士过于忙碌而忘记，如在疗养员入院高峰日，这类错误出现的概率就比较高。

1．4 录入药品名称时供选择的列表出现乱码 无论是药品管理人员还是下医嘱的医师，有时会遇到在录入某种药品时，输入拼音码后弹出的供选择列表中该药品信息中有乱码，导致该药品无法录入，工作无法继续进行，医嘱信息或药品信息不完整或错误。乱码出现的原因是系统在“药品信息添加”模块中没有控制药品“规格”信息的长度，但相关的“输入法服务”程序在生成药品输入法字典时，却限制了药品规格信息长度不能大于10个字符，否则就会出现乱码。

1．5 疗程记录时间顺序错乱 某些医师有时会发现自己书写的疗程记录不能按照时间的先后顺序正确显示，即后写的疗程记录显示在若干天前书写的疗程记录的前面，这种错误的出现是多个因素共同促成的：程序方面的缺陷和医师的不恰当操作习惯。在程序中，疗程记录的存储表有一个“模版记录序号”字段，它决定着历次书写的疗程记录的排列顺序，而这个字段的值在程序中是通过B/S模式下session变量传递的，如果医师同时打开多个休养员的疗程记录书写窗口进行书写，可能导致“模版记录序号”字段的值出现错误。

2 技术防范措施

2．1 “疗证种类”错误的防范 在软件中增加对相关录入信息的智能校验功能，虽不能从技术上完全防范此类错误，但也会明显提高疗案质量。如一些师级疗养院仅接收持有师级以上疗养证的疗养员，这样就可以通过改造软件，控制“团”、“营以下”等疗养证种类的录入；不接收特勤的疗养院还可以控制“特勤”疗养证种类的录入。这样，即使录入人员选择了错误的内容，也无法将错误内容保存。

2．2 护士执行医嘱时间不合理的防范 由于疗养院临床科护士工作比较繁忙，这类错误的最合理防范方法就是靠技术手段来完善软件功能，如增加“护士工作站医嘱新动态定时提醒”功能，一旦医师有新医嘱下达，护士工作站上会在20 s内出现相关医嘱信息的提示（报警声和在窗口中显示相关信息内容），如果护士没有及时处理，每隔20 s提醒一次，直至该医嘱被处理。

2．3 体温单项目漏登记的防范 减少或杜绝这类错误的合理方法应该是在“军队疗养院信息管理系统”中增加相关提醒功能。根据《护理常规》和《疗养技术常规》的要求，体温单项目的记录时间和记录次数是有一定的规律的，依靠软件技术，分析系统中在院疗养员的体温记录情况，就可以发现问题及时予以提醒。

2．4 药品名称出现乱码的防范 通常情况下，通过对药库的药管人员的严格要求基本也可避免这种情况的出现，但药品规格信息往往是英文字符、汉字、数字和符号的组合，字符、符号还有全角和半角之分，人工判断其长度麻烦而又易错。通过软件技术手段，可以实现对药库管理人员提交的药品规格信息进行字符串长度的分析计算，对不合格的给予提示并要求修改，否则不予存盘，就可完全避免此类问题的出现。

2．5 疗程记录顺序错乱的防范 这类由多个因素共同作用导致的错误，避免任何一个因素的出现即可防范。既可以规定医师不能同时打开多个疗程记录书写窗口，也可以在软件中判断疗程记录书写窗口的打开数量，禁止同时打开多个书写窗口，或修改软件程序中相关数据传递方式避免session变量值产生错乱。

3 结 论

由于“军队疗养院信息管理系统”是B/S模式的开源软件，技术手段无疑可以有效防范错误[4]，提高疗养信息的录入质量，但在通过技术手段实现一些相关的软件功能时，也要把握如下的原则：以提醒类和错误限制类功能为主，实时处理优于后期审核。

[1]闫明启，钟 伟，朱承超.疗养院质量管理中应注重的环节[J].实用医药杂志，2006，23(4)：510-511.

[2]陈妹芳.基层医院医疗质量监管的实践和体会[J].中国卫生资源，2010，13(3)：125.

[3]徐明喜，侯 健.新版“军队疗养院信息管理系统”的应用及改造[J]. 实用医药杂志，2007，24(12)：1519-1520.

[4]刘晓辉，彭传薇，李小华.应用OLAP技术提高医疗数据质量[J].解放军医院管理杂志，2008，15(1)：57-58.