军队疗养院疗案管理现状及对策

魏 莹

疗案管理是一门多科性边缘性学科，所涉及的学科范围广系统性强[1]。现代化疗养院要求疗案管理要符合医学科学发展的大环境，疗案管理的目的就是要保证疗养院所有疗案的原始性、真实性、完整性、正确性和连续性，并且在任何时候能够迅速、准确地提供所需疗案，为疗养院教学、科研、管理和社会各领域服务。疗养院的发展和建设离不开对疗案信息管理的重视，疗案管理的优劣直接反映疗养院的疗养质量、学术水平和管理水平。高水平的管理会形成高质量的疗案，并使疗案资源的作用得到充分发挥和利用。疗案既是疗养者疗养活动的真实记录，又是医务人员对疾病诊断治疗的依据，因此提高疗案管理水平已成为疗养院管理发展的一项重要任务。

1 疗案管理的现状

根据《疗养技术常规》规定，“疗案由疗案室集中保管，原则上为永久保存，一般不少于60年，保存期内不得丢失或销毁[2]。”笔者所在疗养院疗案管理的模式是，每个疗养期结束后第5～7天，由疗案管理人员每天下科室收取出院疗案，并对收回疗案的排列次序、各种检查报告单是否齐全、各项记录内容是否完备等项目进行认真检查，并将整理编目完毕的疗案，按疗案号顺序排列归档。

2 目前存在的问题

随着疗养院的建设和发展以及疗养院管理工作的不断完善，通过疗案能真实地反映出疗养院的发展水平。疗案不仅能为各科室进行临床教学和科研提供及时准确、有效、完整、有价值的医疗信息，而且对相关的医疗制度逐步完善也将起到更大的作用。早期的疗案管理只是起到保管的初级作用。随着全军“疗养院信息管理系统”的应用，传统的手工疗案管理模式已越来越不适应当前工作发展的要求，主要存在问题有：

2.1 领导重视不够 院领导和各临床科都把注意力放在经济效益和医疗业务工作的拓展方面，通过疗案所提供的信息不能直接为疗养院创造经济效益，疗案管理人员对医疗管理工作不能或无法直接参与，所提供的资料仅限于疗案业务方面的内容，大家普遍认为疗案工作无多大作用，从而忽视了疗案工作的重要性，造成疗养院的疗案管理工作明显滞后于其他学科工作。

2.2 医护人员工作不严谨 在临床工作中，由于个别护士工作不认真造成首页录入错误、填写疗养员信息不完全、排列顺序错误、缺页、医师书写疗案存在缺陷、上级医师未认真进行审阅就签字等疗案质量问题，使疗案存在各类等级错误，给疗案的归档整理造成延迟；另一方面，在下科收取疗案的过程中，常因工作繁忙和节假日的原因，出现医师不能认真及时完成疗案的书写，主任、护士长没签字而不能按时收回疗案等情况。因为工作的忙碌而造成一些管理上的不足，都会给疗案的现代化管理带来诸多不便。

2.3 专业人员缺乏 目前疗案管理人员文化程度虽然很高，但大都是由其他专业转行，没有接受规范的岗前专业培训和教育，缺乏必要的医学知识、疗案管理知识和计算机知识。

3 改进疗案管理的对策

疗案是医疗记录的原始资料，是疗养院重要的信息资源。疗养院的发展和建设离不开对疗案信息管理的重视，高水平的管理会形成高质量的疗案，现代化的疗案管理已得到充分肯定。

3.1 重视是关键 疗案是疗养院信息最主要的载体，也是疗养院统计数据的主要来源。病历质量控制一直是疗养院管理的重要目标之一，落实管理制度，加强疗案质量监控要落实疗案质控制度，关键在领导，重点在医师。首先，疗养院领导要重视。其次，要充分调动医师的积极性。加强对医务人员系统教育，强化工作人员的疗案质量意识是提高疗案质量的首要任务。要重视对医务人员、护士和医技人员等不同资历人员的疗案质量分级教育，转变重治疗轻记录的意识。要实现电子疗案管理，通过网络渠道提供真实、完整、准确的疗案信息，使其得到更广泛的开发和利用，体现出疗案的社会性和需求性。疗案管理人员要多与有关科室沟通，提出合理化建议，参与疗养院现代化的管理和发展。

3.2 制度要健全 随着新的医疗水平不断提高，新的医疗制度不断完善，疗案质控人员要积极探讨质控方法的改革，及时发现问题，及时解决问题。在疗养院领导及科室工作人员的共同努力下，制订一套适合本院工作的疗案管理流程及制度。强化疗案回收的重要性，提高医护人员的责任心，并实行岗位责任制[3]。建立健全科学的疗案回收、借阅、质检、复印及归档等制度，并使之规范化、制度化、标准化。贯彻落实疗案管理制度，实行科主任、经治医师、护士长管理责任制，每个疗养期结束后由疗案管理人员到科室回收当期出院疗案，并与责任护士做好交接手续，保证疗案无丢失、无泄密、无涂改，具体工作分工负责，做到谁出错，谁负责，赏罚严明，做到有法可依、有章可循，保证疗案管理的规范化和标准化。

3.3 管理要规范 现代化的疗案管理改变着传统的工作方式，疗案也从“藏在深闺人未识”到逐步被人们所认识和利用，体现出疗案的开放性和利用价值[4]，大大提高了疗案室在疗养院中的地位。

通过规范化管理，进一步完善了各种有关规定和手续，在工作中做到认真仔细，加强出院疗案的催交、清点工作。信息科坚持每月2次下科回收出院疗案，并按流水号逐本进行登记，认真核对收取疗案的计算机流水号码是否与疗案号码相符，使遗漏的疗案可以尽快查找。杜绝封面写错姓名与性别的错误，及时准确地做好疗案的出院销号工作，避免给下一道工序带来不必要的麻烦，上交疗案登记、下送疗案登记双方签字后长期保留，并对疗案质量进行了严格的检查把关，做到了服务到位，职责分明。疗案整理完毕后，由质量控制医师最后把关，如没有问题方可上架，上架时要对疗案排序一一核对，以便顺利查找。杜绝了疗案的丢失，从而使疗案的管理更加科学、有序、统一。

虽然疗案管理已从人工向电子化转变，但有些具体工作还需人工来完成。这就要求疗案管理人员要一专多能，不断加强自身业务知识和修养的提高。一要保证疗案档案的存续和发展，二要保证服务意识不打折扣。通过各种途径接受继续医学教育培训和疗案管理知识培训，拓展知识面，不仅提高专业水平和技能，开阔了眼界，而且学到了很多新知识，掌握和了解了疗案管理发展的新动态，使疗案管理有质的飞跃，对提高业务能力是个极大的促进，以利于指导及负责疗案质量检查等工作。

随着疗养院的建设和发展以及疗养院管理工作的不断完善，强化疗案安全管理得到人们的重视。目前的疗案管理已从传统的管理上升到法制化管理，从疗案管理角度来防范医疗纠纷，在现行的电子疗案与纸质疗案并存的前提下，在疗案收取时务必检查每份打印疗案的页面中是否有各级医师的亲笔签名，以减少外界对电子病案的不信任度，从而进一步规范疗案的管理行为。

加强疗案工作的严肃性和规范性，管理人员应该端正工作态度，爱岗敬业，严格执法守法，恪尽职守，对疗案的存档认真负责，建立良好的服务理念，以适应当前医疗改革的发展。

[1]刘秀云.加强病案管理，提高病案质量[J].医药产业资讯，2005，2(16):106.

[2]曹国英.疗养技术常规[M].北京:人民军医出版社，1999.35.

[3]俞建莉.浅谈基层医院病案的规范化管理[J].实用医技杂志，2007，5(14):619.

[4]戴克研.病案规范化管理的体会[J].医院管理论坛，2009，26（4）：63.