不同治疗靶区选择对早期老年非小细胞肺癌放疗疗效的影响

屈艳丽，陈广军，于洪

(1.辽宁省肿瘤医院放疗三科，辽宁 沈阳 110042;2.辽宁省公安边防总队门诊部)

在所有的肺癌中，非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer，NSCLC)大约占 80% ～ 85%［1］，50%以上患者诊断时已超过65岁。Ⅰ ～Ⅱ期NSCLC的标准治疗是手术和放疗，但是由于很多老年人不能手术或由于高龄拒绝手术，因此放疗就成为主要治疗手段。有相关报道［2］，高剂量的放疗可替代手术。也有报道［3］称，扩大野照射，可以提高局控率。但对于65岁甚至70岁以上的老人，他们的肺功能差，合并糖尿病、心脏病、高血压等多种疾病，因此，不能耐受高剂量、大范围照射，所以累及野照射在早期老年肺癌患者中是一个很好的选择［4］。本研究是基于以上背景，验证累及野和扩大野照射在早期老年肺癌治疗中的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院放疗科2005至2007年65岁以上Ⅰ～Ⅱ期NSCLC患者73例，进行累及野照射为A组，其中男23例，女14例;进行扩大野照射为B组，其中男26例，女10例。年龄65～81岁，中位年龄72.5岁。年龄分期标准采用WHO1997TNM分期。两组患者经组织学或细胞学明确病理诊断67例，无病理6例。

1.2 放疗方案与方法 患者均采用体膜固定，CT模拟定位，扫描层厚0.5 cm，A组为累及野，肺及纵隔内大体肿瘤体积 (gross tumor volume，GTV)靶区包括原发病灶及转移淋巴结，B组为扩大野，靶区包括原发病灶和直径≥1 cm转移淋巴结，以及同侧肺门、隆突下及隆突以上纵隔淋巴结。肺上叶病变临床靶区体积 (clinical target volume，CTV)为GTV均匀外扩0.6 cm，肺下叶病变CTV为GTV均匀外扩0.8 cm，计划靶区体积(planning target volume，PTV)为 CTV均匀外扩0.5 cm，放射源采用美国VARIAN-23EX直线加速器，6MV-X采用 3～6个野适形放疗，每次2.0GY，每天一次，每周5 d，总量52～66GY，90%～95%等剂量曲线覆盖≥95%PTV，全肺V20≤25%，全肺V30≤20%，肺功能有中度以上的通气、换气功能障碍者，全肺V20≤20%。脊髓最大受照量45GY，全心受照量40GY，2/3心脏受照量50GY。

1.3 疗效评价 近期疗效评价方法采用WHO制定的实体瘤疗效评价标准，分为完全缓解 (CR)、部分缓解 (PR)、稳定 (SD)和进展 (PD)。CR+PR为临床有效率 (RR)。远期疗效评价指标为总生存率 (overall survival，OS)、无病生存 (local progression-free survival，LPFS)。正常组织器官的放射损伤评价标准按照美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)标准和RTOG/EORTC标准来评价。组织急性期放疗反应按RTOG放射分级标准进行评价，分0～4级。

1.4 随访情况 末次随访时间为2010年12月30日，失访5例，随访率93.2%。如患者观察结束时仍存活，按截尾数据处理。5例失访患者按末次统计时间处理。

1.5 统计学分析 所有统计数据均采用SPSS19.0软件系统，用Klan-Meier计算LPFS、OS，各组之间比较采用Log-rank检验。计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 患者一般资料 73名患者中不能手术者40名，拒绝手术者33名。中位年龄72.5岁，采用WHO1997TNM分期标准，见表1。

表1 患者一般资料

2.2 生存分析 随访时间均超过36个月，中位生存时间25个月，中位LPFS时间13个月，A组1、2、3年OS分别为70.3%、51.4%、40.5%，LPFS分别为51.4%、38.9%、38.9%;B 组1、2、3年OS分别为80.6%、58.3%、44.4%，LPFS分别为 63.9%、46.5%、43.6% ，见图1～4。两组1、2、3年生存率比较差异无显著性(P＞0.05)。

图1 总生存时间 (月)

图4 不同单次剂量生存时间 (月)

2.3 近期疗效 在所有患者中，CR 21例，PR 35例，治疗有效率为76.7%，SD 12例，局部控制率93.2%，PD 5例，详细情况见表2。

表2 两组患者近期疗效及百分比

2.4 治疗毒性及治疗失败情况 治疗相关毒性见表3，无治疗相关死亡。治疗失败情况见表4。

表3 患者治疗相关毒性

表4 患者治疗失败情况

3 讨论

很多临床结果证实，对于无法手术的老年NSCLC患者来说，放疗是一种最佳选择［2］。高剂量和大分割照射，虽然可以提高局控率降低淋巴结复发率，但也大大增加了毒副反应，尤其是放射性肺炎的发生。淋巴结转移区预防照射能降低区域淋巴结治疗失败率，但照射范围包括原发肿瘤、转移的区域淋巴结和临床阴性区域淋巴结的预防照射，使过多的正常肺食管和心脏等重要器官包括在照射野内，更易发生放射性食管炎、肺炎等并发症，不仅影响放疗的顺利完成，而且直接影响到患者的生活质量。临床阴性区域淋巴结区是否预防照射，放疗界意见并不统一，但近几年趋向单纯累及野放疗，不作预防照射。本研究中扩大野组虽然比累及野组提高了局部治疗有效率，但差异无显著性 (P=0.187)，并且扩大野组带来更高的放射损伤如:3级放射性肺炎3例，3级放射性食管炎8例，3级血液毒性5例，与累及野组相比有统计学差异。

局部复发是NSCLC治疗中的一个挑战。累及野放疗不提高野外淋巴结复发率同时获得很好的局控率［5］。在本研究中，累及野组的近期局控率为93.2%，1、2、3年无病生存达到 51.4%、38.9%、38.9% ，复发13例其中病灶5例，淋巴结8例。与扩大野相比无统计学差异。

总之，放射治疗是老年NSCLC手术治疗以外的一个重要的、可选择的治疗方法［6］。对于有手术禁忌证或本人拒绝手术的老年患者如身体状况允许，应积极做适当的放射治疗，并在此基础上进一步探讨更为合理的综合治疗方案。对于合并其它综合疾病的老年人放疗靶区的选择尤为重要。我们的研究证实累及野放疗的安全性和有效性，但本文为回顾性研究，样本量有限，确切结论的获得还有待于大样本、多中心的随机研究。在2GY与3GY分次治疗中，每次3GY照射有明显的生存优势，也证实了单次剂量提高会增加患者的生存优势，但由于本研究例数较少，需进一步大量前瞻性研究证实。某些问题如化疗或辅助用药对放疗影响、放疗后复发部位比较等都有待进一步探讨。

［1］王牧宏，张明辉.老年非小细胞肺癌放射治疗现状分析［J］.实用肿瘤学杂志，2010，24(3):768－771.

［2］ Cheung PC，Mackillop WJ，Dixon P，et al.Involved-field radiotherapy along for early-stage non-small-cell lung cancer［J］.Radiat Oncol Biol Phys，2000，48:703 －710.

［3］ Murshed H，Liu HH，Liao Z，et al.Dose and volume reduction for normal lung using intensity-modulated radiotherapy for advanced-stage non-small-cell lung cancer［J］.Radiat Oncol Biol Phys，2004，58:1258 －1267.

［4］ Yu HM，Liu YF，Yu JM，etal.Involved-field radiotherapy is effective for patients70 years old ormore with early stage non-small cell lung cancer［J］.Radiother Oncol，2008，87:29 －34.

［5］ Rosenzweig KE，Sura S，Jackson A，et al.Involved-field radiation therapy for inoperable non-small-cell lung cancer［J］.JClini Oncol，2007，25:5557 －5561.

［6］ San Josés，Arnaiz MD，Lucas A，et al.Radiation therapy alone in elderly with early stage non-small cell lung cancer［J］.Lung Cancer，2006，52:149－154.