连续性血液净化治疗对脓毒症患者的治疗作用和机制探讨

孙宝山，马晓春

(中国医科大学附属第一医院重症医学科，辽宁 沈阳 110001)

脓毒症 (sepsis)指由创伤、烧伤、休克、感染等引起的全身炎症反应综合征，是临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒症休克、多器官功能衰竭综合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的重要原因，在ICU病房的死亡率一直居高不下［1］。连续性血液净化 (continuous blood purification，CBP)又称连续肾脏替代治疗，是指各种可以连续缓慢清除水和电介质的治疗方法。随着近年来的不断研究发展，CBP已成为现代抢救重症患者的主要措施之一［2］，目前更多的研究开始关注血液净化技术在脓毒症治疗中的应用，同时对其作用机制的研究也越来越受到关注。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年1月至2010年12月在沈阳医学院奉天医院ICU病房共收治需CBP治疗的脓毒症患者46例，男24例，女22例，平均年龄47.3岁，其中肺部感染18例，腹腔内感染 (包括阑尾炎、胰腺炎、肝脾脓肿)16例，再植肢体感染12例。其中脓毒症合并急性呼吸衰竭24例，其中急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)18例，急性肺损伤 (acute lung injury，ALI)6例。脓毒性休克22例。采用连续性静脉静脉血液滤过治疗。

1.2 标本采集 所有患者在治疗前取外周静脉血10 ml，治疗后6 h、12 h、24 h、36 h外周静脉血10 ml，静置30 min后以3 000 r/min离心15 min，分离血清，置于－80℃冰箱保存待测。

1.3 指标测定 急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ (APACHEⅡ)评分，血液中IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α测定:采用 ELISA法。超氧化物歧化酶 (superoxide dismutase，SOD)测定:采用黄嘌呤氧化法。丙二醛 (malondialdehyde，MDA)测定:采用硫代巴比妥酸显色法。

1.4 统计学分析 使用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以±s)表示，各时点与对照组比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 CBP治疗前后 APACHEⅡ评分变化 随着CBP治疗时间的延长，患者的APACHEⅡ评分逐渐降低(表1)，在36 h明显低于治疗前(P＜0.01)。

表1 不同时间点APACHEⅡ评分变化 ±s)

表1 不同时间点APACHEⅡ评分变化 ±s)

注:与0 h比较:1)P＜0.01

时间 APACHEⅡ评分0 h 18.62±3.56 6 h 18.46±2.79 12 h 17.13±2.66 24 h 16.44±4.46 36 h 14.55±2.531)

2.2 CBP 治疗前后血液中IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平变化 随着CBP治疗时间的延长，患者的IL-1、IL-6 、IL-8、IL-10、TNF-α 水平逐渐降低(表2)，各时点与0 h比较差异均有显著性(P＜0.01)。

表2 不同时间点血液中IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平变化 ±s，pg/L)

表2 不同时间点血液中IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平变化 ±s，pg/L)

注:与0 h比较:1)P＜0.01

时间 IL-1 IL-6 IL-8 IL-10 TNF-α 11.12±30.47 456.23±50.14 6 h 65.82±15.781) 489.63±85.271) 100.86±15.271) 204.68±24.961) 279.85±24.681)12 h 59.43±10.101) 444.69±56.341) 98.78±8.641) 188.46±20.791) 257.63±22.941)24 h 55.25±12.221) 422.28±42.981) 88.34±12.571) 176.53±17.351) 268.69±30.511)36 h 48.88±9.371) 398.56±20.791) 85.69±11.761) 150.79±16.481) 238.91±17.831)0 h 95.46±19.45 876.45±186.14 186.02±20.41 3

2.3 CBP治疗前后血液中SOD和MDA水平变化 治疗后不同时间点患者SOD和MDA水平变化见表3。SOD水平显著升高(P＜0.01)。而从治疗后12h开始患者血清MDA水平明显降低(P＜0.01)。

表3 不同时间点血液中SOD和MDA水平变化 ±s)

表3 不同时间点血液中SOD和MDA水平变化 ±s)

注:与0h比较:1)P＜0.01

时间 SOD(U/mgprot) MDA(nmol/mgprot)0 52.78±1.86 19.76±1.89 6 h 72.36±3.55 14.19±1.77 12 h 92.13±14.391) 11.28±0.991)24 h 132.76±26.241) 12.10±1.271)36 h 130.66±13.731) 10.11±0.951)

3 讨论

脓毒症时，在内毒素等细菌产物的诱导下，机体产生大量的炎性和抗炎介质，包括细胞因子(IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α)、氧自由基、激肽、凝血酶、NO、内皮素-1(endothelin-1，ET-1)及细胞表面表达的可溶性黏附分子等，机体同时产生各种抗炎介质，包括 IL-4，IL-10，IL-11，IL-13，TGF-β，集落刺激因子 (colony-stimulating factor，CSF)等，上述活性物质诱发全身炎性反应综合征和代偿性抗炎反应综合征。随着机体炎症反应的失控，机体免疫稳态失衡，导致MODS及患者死亡。近年来的研究证明，CBP不但可以清除炎性介质，调节炎性反应，而且通过调节免疫功能紊乱，稳定免疫平衡状态［3，4］。在本研究中，患者的APACHEⅡ评分逐渐降低，说明患者通过CBP治疗脓毒症明显好转，治疗后血浆中TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10水平均较治疗前明显降低，表明CBP可以通过细胞因子的清除达到治疗作用，并可降低机体的炎症反应，改善机体状况和炎症介质反应过程。

SOD是人体内最主要的抗氧化酶，可保护细胞免受损伤，对维持自由基代谢平衡起重要作用。MDA是自由基与不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应的主要代谢产物，常被用来间接反映机体的自由基代谢的变化，对细胞具有严重的损伤作用。在本研究中治疗后患者血清SOD活力明显高于治疗前，而血清MDA水平明显低于治疗前，说明CBP治疗后患者的抗氧化系统逐渐恢复。从本研究结果可以看出，CBP可以通过清除炎性介质，改善患者的抗氧化系统治疗脓毒症。

［1］ Vincent JL，SakrY，Sprung CL，etal.Sepsis in European intensive care units:results of the SOAP study［J］.Crit Care Med，2006，34(2):344－353.

［2］余又新.连续性血液净化与脓毒症 ［J］.安徽医药，2006，10(6):403－405.

［3］杨军，田兆方.连续性血液净化治疗对儿童严重脓毒症患儿外周血炎症因子的影响［J］.南方医科大学学报，2010，30(4):921－923.

［4］李勇，崔莹，李春学，等.连续性血液净化治疗脓毒症的研究进展 ［J］.河北医药，2008，20(3):687－690.