彩色多普勒超声对小腿静脉血栓的诊断价值

徐苗 龚会凌

随着彩色多普勒超声（color Doppler flow imaging,CDFI）技术的发展,其已越来越多地用于临床外周血管疾病诊断上。其中下肢静脉血栓因其脱落后易并发肺动脉栓塞,引起肺梗塞,导致患者死亡[1],故深为临床医生重视,现已列入相关住院病人常规检查。而下肢深静脉血栓形成的6个主要部位中的2个分别是小腿肌肉内静脉和胫后静脉[1]。本文对彩超诊断小腿静脉（包括深浅静脉）血栓进行回顾分析,探讨其对小腿静脉血栓的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2006年1月—2010年12月,在本院行下肢静脉超声检查后发现小腿静脉血栓的门、急诊及住院病人共62例,其中男性42例,女性20例,年龄20～85岁,平均年龄60.71岁。

1.2 仪器

使用SIEMENS Acuson Sequoia 512、PHILIPS iU22和GE Voluson730彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5～17 MHz。

1.3 检测方法

患者取仰卧位,常规切面扫查下肢深静脉（包括胫前、胫后静脉及腓静脉）,然后患者取俯卧位,探头置于小腿背侧,从腘窝起至跟腱作横切和纵切扫查 ,并进行双侧对比,尤需在疼痛部位仔细寻找,观察小腿肌肉内静脉及皮下软组织内小隐静脉等血流充盈情况 。对彩色血流信号充盈欠佳者,在小腿上段或下段适度挤压,以增强血流信号的显示; 对过度肿胀和肥胖患者可改用凸阵探头或适当调节滤波器和彩色增益。

小腿肌肉内静脉走行分布于肌间,包括腓肠肌和比目鱼肌（图1）,胫后静脉位于内踝与跟腱水平连线的中点,胫前静脉位于胫骨粗隆外侧,腓静脉位于小腿后外、腓骨内侧,皆与小动脉并行,可根据动脉来确定小静脉位置。小隐静脉的特征是走行于皮下脂肪层内,止于腘静脉（图2）。

小腿静脉血栓的诊断标准[2]:⑴静脉管径增宽,血管内无血流信号或血流充盈差; ⑵横切时,探头加压（需考虑急性血栓脱落的危险性）后,管腔不能完全闭合; ⑶挤压远端肢体,彩色多普勒超声不能显示管腔内血流信号。

2 结果

62例患者中,单纯表现为小腿静脉血栓者32例,占51.6%; 合并腘静脉以上大静脉血栓者30例,占48.4%。小腿肌肉内静脉血栓19例（图1）,胫后静脉血栓14例,胫前静脉血栓13例,小隐静脉血栓43例（图2）。有肿胀或肿痛症状57例,无症状5例,有外科或妇产科手术史8例,急性肺栓塞4例,下肢静脉曲张史13例。对其中48例随访跟踪,45例药物治疗后复查多次,血栓均能逐渐吸收好转,未发生血栓延伸; 1例药物治疗无效后安装滤器; 1例未治疗,2周后复查血栓延伸; 另1例患者一般状况差,放弃治疗。

图1 小腿肌肉内静脉超声声像图箭头所指范围为静脉内血栓:部分栓塞,v示非栓塞部分

图2 小隐静脉超声声像图静脉扭曲扩张,其内血栓完全栓塞

3 讨论

下肢静脉易形成血栓的原因[1]:⑴血流缓慢,在瓣膜处易有涡流发生; ⑵管壁薄,壁外的刺激容易影响到内膜; ⑶下肢静脉,特别在深静脉,管壁产生溶解纤维蛋白因子的功能低下。因此,下肢静脉较易发生血栓。而下肢内较易发生血栓的6个主要静脉中小腿静脉即占2个（小腿肌肉内静脉和胫后静脉）。但发生在小腿静脉的血栓由于患者自觉症状轻,临床体征不明显; 而且静脉管腔细、流速慢、范围较小,所引起的炎症反应也较轻; 大部分表现为小腿轻度肿胀,探头加压该部位有压痛,检查时易忽视[3]。

肺栓塞是肢体静脉血栓的严重并发症,由小腿静脉血栓引起肺栓塞的发生率是0%～33%[4]。本文病例中呼吸科住院患者9例,占14.5%(9/62),其中1例肺栓塞患者小腿静脉血栓经药物治疗2天后复查血栓延伸且症状无改善,随即转上级医院行滤器安装; 另8例经溶栓抗凝治疗数周后复查血栓吸收好转,且均无延伸。

在超声检查时应注意以下几点[5]:⑴注意与健侧对称部位对比检查。⑵注意压痛部位,以小腿肌肉疼痛处为中心仔细查找。⑶对由于仪器调节不当、图象质量差、探头用力过大等因素引起的假阳性和假阴性应提高认识,从各方面减少该情况的发生。⑷对于活动不受限制的患者,如果采用坐位或站位,也可使小腿静脉血栓更易显示。⑸由于小腿肿胀或过于肥胖,许多深静脉及肌肉内静脉位置较深,血流显示不清,需用低频凸阵探头,并适当调整滤波和彩色增益,避免误诊。Labropoulos提出:如果不检查肌肉内静脉,将忽略了40%的孤立性小腿静脉血栓[6]。

此外,小腿静脉之间的交通支血管很丰富[1],当血栓的近心端和远心端静脉通过交通支血管形成的侧支循环而获得正常血流流速曲线时,就极可能出现假阴性。这时就需要操作者耐心、细致的检查以发现极细小、极隐匿的病灶。

小腿静脉血栓的诊断不仅需要操作者更多的耐心、细心,还需要更多的经验; 重视患者提供的病史,尤其在急性肺栓塞、外科和妇产科手术后、下肢静脉曲张和无原因的小腿肌肉肿痛等,应尽可能早期发现,早期治疗。据报道多普勒超声诊断小腿静脉血栓敏感度为95%,特异度为100%[1]。正确使用可既快又准地诊断血栓病变,而且无创、操作简单,对临床治疗和用药及评价疗效有很强的指导性作用。

[1]唐杰,董宝玮.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1999:154-161.

[2]孟华,姜玉新.孤立性小腿深静脉血栓的超声诊断[J].中国医学影像技术,2002,18(9) :919-921.

[3]李金娥,赵金武.彩超在小腿肌肉内静脉血栓中的诊断及鉴别诊断价值[J].中国超声医学杂志,2009,25(4):402-404.

[4]Phbecker DM.Calf deep venous thrombosis:A wolf in sheep's clothing[J].Arch intern Med,1998,148:2123-2138.

[5]刘月洁,杨力.彩色多普勒超声诊断小腿后肌间静脉血栓[J].中国医学影像技术,2008,24(12):1933-1935.

[6]Labropoulos N,WebbKM,Kang SS,et al.Patterns and distribution of isolated calf deep vein thrombosis[J].Vasc Surg,1999,30(5):787-793.