耐多药肺结核患者合并呼吸道感染的菌种分布及药敏分析

郝晓晖 唐神结 陈先平 刘一典 乐军

(同济大学附属上海市肺科医院结核科,上海市结核(肺)重点实验室 上海 200433)

耐多药肺结核患者合并呼吸道感染的菌种分布及药敏分析

郝晓晖 唐神结 陈先平 刘一典 乐军

(同济大学附属上海市肺科医院结核科,上海市结核(肺)重点实验室 上海 200433)

目的了解耐多药肺结核患者合并呼吸道感染病原菌分布及耐药情况,指导临床合理用药>。方法选取上海市肺科医院2007年1月—2009年12月住院耐多药肺结核合并呼吸道感染痰菌培养阳性病例127例及同期住院初治肺结核合并呼吸道感染痰菌培养阳性病例432例进行痰培养细菌鉴定及药敏试验,并进行分析>。结果127例耐多药肺结核合并下呼吸道感染病例共分离出菌株151株,其中,以革兰阴性杆菌居首位,占67.5%,其次为真菌占30.5%,革兰阳性球菌占2%。与初治肺结核合并下呼吸道感染菌群比较,耐多药组肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌等耐药程度较高的机会致病菌比率明显高于初治组,而较为常见、耐药程度较低的致病菌副流感嗜血杆菌则明显低于初治组,2组差异有统计学意义(P＜0.05)。耐多药组真菌感染率(30.5%)高于初治肺结核组(20.6%)(P＜0.05),革兰阳性球菌感染比率低于初治肺结核组,2组差异有统计学意义(P＜0.05),混合感染率增高(P＜0.05)。药敏显示革兰阴性杆菌对第三代以上头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类抗生素较敏感,细菌耐药程度增加,两组间比较有统计学意义(P＜0.05)。革兰阳性球菌对青霉素、克林霉素耐药率高,对万古霉素较敏感>。结论耐多药肺结核患者合并呼吸道感染病原菌以革兰阴性机会致病菌为主,且耐药现象严重,真菌混合感染增加。临床应重视细菌培养及药敏试验,减少不合理用药,积极治疗合并症,减少混合感染。

结核,肺;结核,抗多种药物性;呼吸道感染;真菌;细菌;抗药性,微生物

耐多药肺结核指患者的痰结核分枝杆菌经体外试验证实至少同时对异烟肼、利福平(H、R)耐药的结核病,这类患者大都治疗时间长,多合并肺部多发空洞、支气管扩张、胸膜增厚、肺纤维化等肺部结构性病变,因此易合并下呼吸道感染,加之长期大量应用多种抗结核二线药物(多数为广谱抗生素),易产生耐药情况,继发重症肺部感染可能导致耐多药结核病人病情迅速进展甚至死亡[1-2]。因此了解耐多药肺结核患者合并呼吸道感染病原菌分布及药敏情况,为临床治疗提供帮助,指导合理使用抗生素有重要意义。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取我院2007年1月—2009年12月住院复治肺结核患者,经药敏试验确诊的耐多药肺结核合并呼吸道感染痰菌培养阳性病例127例及同期住院初治肺结核,合并下呼吸道感染痰菌培养阳性病例432例进行细菌的鉴定及药敏试验,并进行分析。

其中127例耐多药患者中男91例、女36例,平均年龄51.37岁,病程最短5个月,最长30年,平均7.7年,临床均有咳嗽、咳痰加重,其中发热82例,T＞39℃49例,肺部出现干湿性啰音或干湿性啰音增多103例,全部病例均做X线胸片或CT提示肺部纹理增粗、增多或出现新的浸润性病变,全部病例均做血常规检测97例提示白细胞总数和/或中性粒细胞比例增加。

432例初治肺结核(排除初治耐多药患者)为我院同期临床确诊病例,伴有咳嗽、咳痰加重或/和发热、肺部啰音增多、影像学支持继发下呼吸道感染。初治肺结核患者诊断标准为痰涂片或培养阳性患者或符合国家菌阴肺结核诊断标准[3],其中痰涂片或培养阳性病例242例(56%),对于痰培养阳性患者并未全部做药物敏感性试验,仅有19例有结核分枝杆菌药物敏感性试验,提示3例单耐异烟肼,2例单耐链霉素,余均为敏感,这些患者在2009年底均未复发。

1.2 病原学检测方法及鉴定标准 患者连续2 d清晨清水漱口后深咳痰,置于无菌器皿中30 min内送检。培养前进行革兰染色涂片检查,如每低倍视野中白细胞在25个以上,上皮细胞小于10个为合格痰标本。分别进行细菌及真菌培养,按标准微生物学方法鉴定,并进行Kirby-Bauer纸片法药敏试验,操作及结果判断按2004年NCCLS标准。同一患者连续2次痰培养结果一致,记1次阳性结果,若结果不一致按不同份记。

1.3 统计学处理 全部数据由SPSS软件处理,统计方法为 χ2检验。

2 结果

2.1 细菌学检测结果 127例耐多药肺结核痰菌阳性标本,共检出菌株151例,其中,以革兰阴性杆菌占首位,占67.5%,依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、及铜绿假单胞菌,其次为真菌占30.5%,革兰阳性菌占2.0%。432例初治肺结核患者共检出菌株449株,仍以革兰阴性菌居首位,占68.8%,真菌占 20.6%,革兰阳性菌占10.5%(表1)。

从表1可以看出,耐多药结核与初治肺结核下呼吸道感染均以革兰阴性杆菌感染居首位,但细菌构成不同,耐多药组肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌等机会致病菌比率明显高于初治组,而较为常见耐药程度较低的致病菌副流感嗜血杆菌则明显低于初治组,2组差异有统计学意义(P＜0.05)。耐多药组革兰阳性菌感染率低于初治组,真菌感染率高于初治组。2组差异有统计学意义(P＜0.05)。耐多药组混合感染率为 18.9%(24/127),高于初治组3.9%(17/432),2组差异有统计学意义(χ2=32.329,P＜0.001),且混合感染多为真菌混合感染。

2.2 病原菌药敏分析

2.2.1 耐多药肺结核合并下呼吸道感染病原菌药敏情况与初治肺结核合并下呼吸道感染致病菌药敏情况进行对比见表 2、3。

从表2可以看出,对于耐多药组患者感染的革兰阴性杆菌敏感度较高的为碳青霉烯类及第4代头孢菌素、第三代头孢菌素。与初治组比较,除氨苄西林、头孢他定、亚胺培南敏感率差异无统计学意义,其余抗生素的敏感率均低于初治组,表明耐多药组感染的革兰阴性杆的耐药性高于初治组,2组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。耐多药组感染革兰阳性球菌数较少,药敏提示对阿奇霉素、莫西沙星有一定的敏感性,未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药,与初治组比较差异无统计学意义。

表1 耐多药肺结核与初治肺结核合并下呼吸道感染的菌种分布

表2 革兰阴性菌对常用抗菌药物敏感性

表3 革兰阳性菌对常用抗菌药物敏感性

2.2.2 真菌药敏显示对临床常用抗真菌药物(氟康唑、伏立康唑、两性霉素 B、伊曲康唑、卡泊芬净)普遍敏感,且2组间差异无统计学意义。

3 讨论

绝大多数耐多药肺结核患者反复抗结核治疗,痰结核菌持续阳性,他们大多病程长,肺部合并多发空洞、支气管扩张、胸膜增厚等改变[2],呼吸道抵抗力低下,易合并下呼吸道感染,同时患者长期应用多种二线抗结核药物,极易导致机体菌群失调,加之长期消耗,体质较差,免疫力低,一旦出现下呼吸道感染,将加速肺部病灶恶化,因此积极预防和处理耐多药结核患者肺部合并感染对于控制患者病情具有重要意义。

本文研究结果显示,耐多药肺结核患者下呼吸道感染菌种中以革兰阴性菌感染的比例最高(67.5%),与初治肺结核组(68.8%)比较差异无统计学意义,但细菌构成不同,耐多药组中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌等机会致病菌比率明显高于初治组,而较为常见耐药程度较低的致病菌副流感嗜血杆菌则明显低于初治组(P＜0.05)。这与蒋瑞华等[4]的研究一致,但蒋瑞华等的研究中显示复治肺结核的铜绿假单胞菌感染率为7.6%,高于耐多药肺结核患者(4%),边泽源[5]等的研究中亦显示肺结核患者下呼吸道感染的阴性杆菌中以铜绿假单胞菌的分离率最高,为27.9%、肺炎克雷伯菌占13%,提示耐多药肺结核患者虽然与其他肺结核患者下呼吸道感染菌群一样都以革兰阴性菌感染为主,但菌种不同,耐多药结核感染率最高的为肺炎克雷白菌,其次为大肠埃希菌,铜绿假单胞菌的感染率较低,这除了与耐多药结核患者病程长、体质弱、免疫力低下、多种抗生素长期应用造成机会致病菌感染有关外,与耐多药患者肺部病灶多合并浸润、干酪、空洞等可能有关[6]。

对革兰阴性杆菌细菌药物敏感性分析显示,耐多药组耐药率最低的抗菌药物依次为亚胺培南、第四代头孢菌素、第三代头孢菌素、氨曲南,氟喹诺酮类虽有一定的敏感性(47.1%),但往往作为抗结核方案的组成部分长期应用。与初治组比较,除氨苄西林、头孢他定、亚胺培南敏感率差异无统计学意义,其余抗生素的敏感率均低于初治组,表明耐多药组感染的革兰阴性杆菌的耐药性高于初治组,2组间比较有统计学意义(P＜0.05)。蒋瑞华等[3]的研究显示复治肺结核与初治组细菌的耐药性差异无统计学意义,表明耐多药患者较一般复治肺结核患者、初治肺结核患者感染细菌的耐药性增高,这可能与MDR患者长期应用多种抗生素使细菌产生超广谱β内酰胺酶和外膜蛋白变化或通透性改变,对β内酰胺酶类抗菌素有一定的耐受性,此外尚有细菌代谢途径改变、细胞本身外排机制的产生等,这些机制可能协同作用对抗菌药物的敏感性产生影响,并使细菌对第三代头孢菌素耐药性有上升趋势。

对革兰阳性球菌的调查显示耐多药组感染率减少,与初治组比较有统计学意义(χ2=10.640,P=0.001),而蒋瑞华等[3]的研究显示复治肺结核与初治肺结核患者革兰阳性球菌的感染率差异无统计学意义,这可能与耐多药患者使用大量二线抗结核药物可以更加有效的抑制革兰阳性球菌有关。药敏试验提示对阿奇霉素、莫西沙星有一定的敏感性,未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药,与初治组比较差异无统计学意义。但是颜卫国[7]研究显示虽然革兰阳性球菌占肺结核患者下呼吸道混合感染的比例不高,但凝固酶阴性的葡萄球菌的耐药率很高,应引起医学界的重视。

本研究结果还显示,真菌的感染率耐多药组(30.5%)明显高于初治组(20.6%),(χ2=5.735,P=0.02),表明耐多药结核患者长期应用抗结核药物,虽然有效地抑制了革兰阳性球菌,也造成了真菌感染的比例增加,其中曲霉菌的感染率两组间差别最大(P=0.004),这与耐多药结核空洞性病变明显多于初治组有关[2],洪牧等[8]的研究显示,480例肺结核患者继发肺部真菌感染56例(11.7%),均为肺部白色念珠菌感染,进一步提示耐多药肺结核患者真菌感染亦有自己的特点。但真菌感染往往是合并或继发感染,其与患者长期应用广谱抗生素、合并肺部结构性改变(特别是空洞性改变)等有关外,与低蛋白血症、贫血、合并糖尿病等也是真菌感染的诱因[9],积极纠正并发症,提高耐多药患者的免疫力,应用介入治疗等最大限度的治疗耐多药患者肺部空洞性病变对于减少真菌感染具有重要意义[10]。

值得注意的是复治耐多药患者的病程最短的为5个月,最长为30年,平均7.7年,明显大于初治肺结核患者病程(6～9个月),此亦为耐多药患者的临床特点,而耐多药组患者抗结核治疗时间(5个月～20年)也远远大于初治肺结核患者(6～12个月),也是两组患者合并呼吸道感染的菌种分布及药敏分析不同的重要影响因素。

本研究纳入的初治肺结核患者,诊断标准为痰涂片或培养阳性患者或符合菌阴肺结核诊断标准,对于痰培养阳性患者并未全部做药物敏感性试验,仅有19例有结核菌药物敏感性试验,提示3例单耐异烟肼,2例耐链霉素,余均为敏感,这些患者在2009年底均未复发。对于初治肺结核患者治疗初期即发现药敏试验提示耐多药时,我们会根据药敏试验及时调整抗结核方案,其病程、临床特点、影像学等与复治病人还是有区别的,而呼吸道感染的菌群分布及药敏试验特点本文并未进一步分析,此亦为本文的不足之处。

总之,耐多药肺结核合并呼吸道细菌感染情况严重,机会致病菌感染比例高,对抗生素耐药情况严峻,因此建议在未明确感染致病菌群前可选用第3代及以上头孢菌素,或碳青霉烯类抗生素,并同时选用阿奇霉素、或万古霉素等对革兰阳性菌具有较好效果的抗生素,以相互协同有效控制感染,同时应重视痰病原学检查,根据临床实验室体外药敏实验结果,合理应用抗生素,减少耐药产生,同时应积极纠正低蛋白血症、控制血糖等,综合应用免疫治疗、介入治疗,加强呼吸道防护,预防真菌感染。

[1]唐神结.耐药结核病防治手册.北京：人民卫生出版社,2009：151-152.

[2]孙华,刘一典,顾 瑾.耐多药肺结核的影像学特点[J].中华实用医药杂志,2009,9(7)：183-184.

[3]中华医学会.临床诊疗手册(结核病分册)[M].北京：人民出版社,2005：122.

[4]蒋瑞华,张忠顺,肖和平,刘轻彬,刘一典.165例复治肺结核合并下呼吸道感染的菌种分布及药敏分析[J].中国防痨杂志,2008,30(4)：325-327.

[5]边泽源,何川,杨芸红.肺结核合并其他病原菌感染的调查分析[J].江西医学检验,2007,25(5)：457-458.

[6]许岩,宋晓东,朱红.老年肺结核患者下呼吸道菌群分布及临床意义[J].实用医学杂志,2008,24(14)：2511-2512.

[7]颜卫国.28例肺结核合并院内表皮葡萄球菌支气管肺感染分析[J].临床肺科杂志,2008,13(8)：970-971.

[8]洪牧,张树春.肺结核病继发真菌感染56例临床分析[J].亚太传统医药,2009,5(4)：80-81.

[9]Resende JC,de Resende MA,Saliba JL.Rrevalence of Candida spp.hospitalized patients and their risk factors[J].Mgcoses,2002,45(8)：306-312.

[10]唐神结,肖和平.耐多药结核病的综合治疗[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(11)：715-716.

Analysis of pathogens isolated from lower respiratory tract in patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis

Hao Xiaohui,Tang Shenjie,Chen Xianping,Liu Y idian,Y ue Jun
Department of tuberculosis,Shanghai Pulmonary Hospital Tongji University School of Medicine,Shanghai Key Laboratory of Tuberculosis,Shanghai200433,China

ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance of pathogens in multidrug-resistant pulmonary tuberculosis patients with lower respiratory tract infection.MethodsFrom January 2007 to December 2009,127 multidrug-resistant pulmonary tuberculosis patients with sputum culture-positive lower respiratory tract infection and 432 first medicina treatment of pulmonary tuberculosis patients with sputum culture-positive lower respiratory tract infection were examined for bacterial identification and susceptibility test,then analysis.ResultsA total of 157 pathogenic bacteria strains were isolated from 127 cases of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis with lower respiratory tract infection.Among them,Gram-negative bacillus was in the first place,accounting for 67.5%,followde by Fungi accounted for 30.5%,Gram-positive bacteria 2%.Compared with the first medicina treatment of pulmonary tuberculosis patients,ratio of opportunistic Gram-negative bacillus in patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis,Klebsiella pneumoniae,Escherichia coli,Enterobacter cloacae,Acinetobacter,was significantly higher.However,ratio of less resistant pathogens,Haemophilus parainfluenzae,in MDR patients was significantly lower than that of patients with the first medicina treatment of pulmonary tuberculosis,it was statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).Ratio of Fungal infection(30.5%)in patients with multidrug-resistant pulmonary tuberculosis is significantly higher than that of first medical treatment of pulmonary tuberculosis patients(20.6%)(P＜0.05).Gram-positive cocci infection rate of MDR patients is lower than that of first medical treatment of pulmonary tuberculosis patients,it was statistically significant difference between the two groups(P＜0.05).Mixed infection rate increased in MDR patients(P＜0.05).Gram-negative bacteria susceptibility showed theThe third generation of the above cephalosporins,carbapenems,quinolones had more sensitive,the bacterial resistance level was incresed between the two groups(P＜0.05).Gram-positive cocci to penicillin,clindamycin resistance rates was higher,more sensitive to vancomycin.ConclusionThe primary pathogenic bacteria was Gram-negative opportunistic pathogen in lower respiratory tract of the patients with lower infection MDR pulmonary tuberculosis,and drug resistance is serious,fungal infection and mixed infection rate increased.Clinical attention should be paid bacterial culture and sensitivity test,to reduce irrational drug use,aggressive treatment of complications,reduce the mixed infection.

tuberculosis,pulmonary;tuberculosis,multidrug-resistant;respiratory tract infections;fungi;bacteria;drug resistance,microbial

Tang Shenjie(tangsj1106@sina.com)

唐神结(tangsj1106@sina.com)

1.国家十一五重大专项课题“特大城市结核病综合防治模式研究”(2009ZX10003-017);2.上海市传染病公共卫生重点学科建设(08GWZX0104)

2010-06-06)

(本文编辑：张晓进)