广泛耐药肺结核的胸部CT特点

孙华 唐神结 顾瑾 刘一典

(同济大学附属上海市肺科医院结核科/上海市结核(肺)重点实验室 上海 200433)

广泛耐药肺结核的胸部CT特点

孙华 唐神结 顾瑾 刘一典

(同济大学附属上海市肺科医院结核科/上海市结核(肺)重点实验室 上海 200433)

近年来,广泛耐药结核病(extensively drug resistant tuberculosis,XDR-TB)的流行与传播使本已严峻的全球结核病防治形势变得更为紧迫。XDR-TB是所有结核病中最为严重、危害最大的一种类型,其传染性强,治疗费用昂贵,疗效差,死亡率高这一特点引起了世界各国的极大关注[1-2]。我国XDR-TB的流行情况也很严重[3-4]。本文收集我院资料完整的 XDR肺结核及耐多药(multidrug-resistant tuberculosis,MDR-TB)肺结核患者共277例进行回顾性分析,探讨XDR肺结核的胸部CT特点。

1 对象和方法

1.1 定义 XDR-TB(按照WHO在2006年10月定义)即在耐多药的基础上还对氟喹诺酮类药物中的一种以及至少对以下3种注射药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的一种产生耐药的结核病[2～4]。MDR-TB指体外试验证实结核患者感染的结核分枝杆菌至少对一线抗结核药物中的异烟肼和利福平耐药。

1.2 对象 收集2007年5月—2009年5月我院诊治的72例经药物敏感试验证实为XDR肺结核患者为观察组,其中男性 44例,女性 28例,同期选择药物敏感试验证实为MDR的肺结核患者205例为对照组,其中男性147例,女性58例。

1.3 方法

1.3.1 所有患者均采用BACTEC MGIT960快速培养法进行痰结核分枝杆菌培养和药敏试验[5]。XDR组及MDR组均根据我国耐药结核病治疗指南及结合既往用药史及药敏试验制定个体化方案,强化期6个月,总疗程24个月。

1.3.2 影像学检查方法 所有患者治疗前均有胸部CT片,强化期结束后再次复查胸部CT片,由3位高年资专科医师共同阅片,进行2组患者肺内病灶动态变化情况比较,取得一致评价意见。

1.3.3 统计学处理 应用SPSS13.3统计软件进行数据统计处理,计数资料组间比较采用χ2检验。

1.4 病变转归判断标准 参照2005年中华医学会临床诊疗指南制订的标准进行疗效评定[6]。

2 结果

2.1 病变的分布情况 见表1。XDR组涉及3个以上肺野明显多于 MDR组(χ2=4.513,P=0.034),合并单侧毁损肺明显也多于MDR组,(χ2=6.662,P=0.010);MDR组病灶局限于3个及以下肺野患者明显多于XDR组患者(χ2=4.513,P=0.034)。

表1 治疗前XDR组与MDR组肺内病变分布情况

表2 治疗前XDR组与MDR组病变形态比较

表3 XDR组与MDR组肺内病灶动态变化

表4 XDR组与MDR组肺内空洞动态变化

2.2 病变的形态 见表2。XDR组播散病灶明显多于MDR组,(χ2=10.903,P=0.001)。多个空洞的发生率明显高于 MDR组,(χ2=5.436,P=0.020);而斑片浸润影、条索结节影、肺不张、胸腔积液及胸膜增厚等表现2组差异则无统计学意义。

2.3 转归 见表3、4。表3显示强化期治疗6个月后XDR组病灶继续恶化者多于MDR组(χ2=5.436,P=0.020),MDR组病灶明显吸收例数多于XDR组(χ2=7.249,P=0.007)。治疗过程中病灶的吸收及无变化者2组差异则无统计学意义。表4显示治疗后XDR组空洞增大增多者多于MDR组(χ2=9.656,P=0.002);空洞缩小率及闭合率及无变化率XDR组明显低于MDR组,但差异无统计学意义。

3 讨论

我国2007—2008年结核病耐药基线调查显示肺结核患者中耐多药率为8.32%,广泛耐药率为0.68%,XDR肺结核作为一种耐药更加广泛的结核病,其对大多数二线药物也产生耐药性,在治疗上几乎没有用药的空间,提示了XDR-TB正成为结核病防治工作中的日渐突出的公共卫生问题[1～4]。

本文选取了XDR肺结核为观察组,MDR肺结核对照组,观察XDR肺结核的胸部CT表现及特点。XDR肺结核在胸部CT上可以表现在以下几个方面。(1)XDR肺结核组病变涉及3个肺野以上及合并单侧毁损肺者,与MDR组相比,2组差异有统计学意义(P＜0.05);XDR组出现播散病灶、合并多发空洞也明显多于MDR组,2组差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明在影像学表现上2组相比,XDR肺结核病灶大多涉及3个及以上肺野,病灶性质多为毁损肺、播散病灶及合并多发空洞,这与该组患者病程迁延,治疗效果差及肺部组织反复受到破坏,极易发生肺内播散导致肺部病灶分布广泛有关。(2)Jeong等[7]认为,腺泡结节样的播散病灶是结核活动性的主要征象。2组病例中,肺部有浸润病灶及播散病灶者均超过所有病例的50%,表明2组病变均活动性明显,而播散病灶XDR组更是明显多于MDR组(χ2=10.903,P=0.001),2组差异具有统计学意义,说明XDR组病变较之MDR组更具有活动性和更为广泛。(3)Kiyan等[8]认为肺内单发及多发的空洞是获得性耐药肺结核的显著特点。2组病例中,XDR组多发空洞明显多于MDR组(χ2=5.436,P=0.020),抗结核治疗后空洞增大增多XDR组明显多于MDR组(χ2=9.656,P=0.002),2组差异有统计学意义。(4)抗结核治疗6月后胸部CT动态观察显示,XDR组病灶恶化的病例明显多于MDR组,空洞增大增多明显多于MDR组,吸收好转病例少于MDR组,2组差异有统计学意义(P＜0.05);空洞缩小率及空洞闭合率XDR组明显低于MDR组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。说明XDR肺结核及MDR肺结核均为耐药严重的结核病,肺部空洞由于存在时间长,多为纤维厚壁空洞,极不易关闭;加之结核空洞壁的屏障作用,洞壁周围血管稀少、硬化、甚至闭合,抗结核药物很难渗透至空洞内,故反复持续排菌,抗结核治疗效果差。以上结果说明了在抗结核治疗过程中XDR肺结核肺内播散病灶不断增多,空洞增大增多,空洞缩小及空洞闭合率低,充分反映了XDR肺结核在积极抗结核治疗下,疗效不佳,肺部病变呈不断恶化的特征[9]。

总之,XDR肺结核是所有肺结核中最为严重的一种类型,影像学具有以下特点：肺内病变累及范围广泛,肺内播散病灶、多发性空洞及合并毁损肺多,抗结核治疗中相当一部分患者肺部病变不断进展,表明XDR肺结核也更具有活动性及严重性[10],抗结核治疗疗效不佳。临床医生应对XDR肺结核应有充分的认识,熟悉其影像学表现。

[1]唐神结.耐药结核病防治手册[M].北京：人民卫生出版社,2009：151-152.

[2]唐神结,肖和平.严重耐多药结核病的研究进展[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(5)：380-383.

[3]Shah NS,Wrig ht A,Bai GH,Barrera L,Boulahbal F,Martí n-Casabona N,Drobniewski F,Gilpin C,Havelková M,Lepe R,Lumb R,Metchock B,Portaels F,Rodrigues MF,Rǜsch-Gerdes S,Van Deun A,Vincent V,Laserson K,Wells C,Cegielski JP.Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis.Emerging Infectious Diseases,2007,13(3)：380-387.

[4]World Health Organization.G lobal tuberculosis control：epidemiology,strategy,financing：WHO report 2009(WHO/HTM/T B/2009.411).

[5]World Health O rganization.Policy guidance on drug-susceptibility testing(DST)of secondline antituberculosis drug s.Geneva：World Health Organization,2008(WHO/HTM/TB/2008.392).

[6]中华医学会.临床诊疗指南(结核病分册)[M].北京：人民卫生出版社,2005.64-86.

[7]Jeong YJ,Lee KS.Pulmonary tuberculosis：up-to-date imaging and management[J].Am J Roentgenol,2008,191(3)：834-844.

[8]Miller WT,Miller WT Jr.Tuberculosis in the normal host：radiological findings[J].Semin Roentgenol,1993,28：109-118.

[9]Kiy an E,Kilicaslan Z,Gurgan M,T unaci A,Yildiz A.Clinical and radiog raphic features of pulmonary tuberculosis in non-AIDS immunocompromised patients[J].Int J Tuberc Lung Dis,2003,7(8)：764-770.

[10]罗道宝,刘岩,杨芳玲,李程瑜,屈艳红.耐药结核分枝杆菌肺结核的影像分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(5)：990.

1.国家重大专项课题“特大城市结核病综合防治模式研究”(2009ZX10003-017);2.上海市传染病公共卫生重点学科建设(08GWZX0104)

唐神结(tangsj1106@sina.com)

2010-05-25)

(本文编辑：张晓进)