表格护理记录与传统护理记录用于眼科效果比较

陈华蓉 施颖辉 吴淑慧 余林敏 (温州医学院附属眼视光医院 325000)

眼科病人住院时间短，周转快，出入院人数多，且常规护理工作也较多，加之病情相对稳定，每天的观察记录语句描述基本一致，既浪费时间，又缺乏直观性[1]。为此，我院护理部根据过去几年开展整体护理积累的经验，结合《浙江省病历书写规范》的要求，设计了眼科表格式护理记录单，通过半年多的试用和修改用于眼科，并与传统护理记录单进行应用效果比较，报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象及分组 选取2009年3-4月因眼外伤入院的100例病人作为研究对象，男70例，女30例，年龄3～80岁。其中眼球贯通伤45例(45.0%)，眼球钝挫伤23例(23.0%)，眼异物伤32例(32.0%)。将100例分为表格记录组和传统记录组，各50例，并分给我科10名护士(高年资5名，低年资5名)，每人每组5份。两组一般资料大体一致。

1.2 方法

1.2.1 表格记录组 眼科表格式护理记录单由首次护理记录页、手术页和一般护理记录页构成。(1)首次记录页分为首次护理记录、健康宣教和出院护理记录。①首次护理记录包括护理级别、饮食、生命体征、眼压、泪道情况、简要病史、治疗、过敏史、既往史、跌倒/危险因子评分、备注等。备注中一般记录病人的高眼压、高血压、高血糖、疼痛表现及跌倒危险因子评分高于4分的一些有特殊或异常表现的内容，必要时附纸，多见于需要会诊或伴有全身疾病者。②健康宣教包括住院、术前、术后、出院等宣教内容。入院宣教：住院须知、饮食、安全、卫生、疾病相关知识、用药知识及其他；……