临床实用心电图入门第六讲 窦性心律

薛松维 北京市朝阳区中医医院 心内科主任医师

在心电图报告中，第一个要回答的内容是关于心律的诊断。正常人绝大多数为窦性心律。那么，什么是窦性P波？什么是窦性心律？什么是正常窦性心律以及慢性心率增快是怎么回事？本讲将回答这些问题。

一、窦性P波（Sinus P Wave）

窦房结(Sinoatrial Node,SN)的解剖位置在右心房上腔静脉开口处，1907年英国Keith和Flack发现并命名。窦房结内的起搏细胞最多，自律性最强，所以称为一级起搏点，或曰正常心脏跳动的“最高司令部”。它依次统领着房室结(Atrioventricular Node,AN)、希氏束(His Bundle,HB)和浦氏纤维(Purkinje’s Fiber,PF)。正常情况下，窦房结以下的起搏点不表现其起搏功能，因为它只要跟着窦房结的频率走就行了，而在窦房结功能不足时，下一位的起搏点可以代替窦房结行使起搏功能。另外，与血流动力学传导不同，房室结是心房与心室间电传导的唯一通道，具有生理性隐匿传导功能（记住这点非常重要，为后面理解心动过速形成的基础）。

窦房结的激动使心房的除极产生了P波，这种P波就称为窦性P波。如何判断P波来自于窦房结呢？方法很简单，主要看P波的方向。窦性P波在Ⅱ导联、AVF导联直立（方向向上），在AVR导联倒置（方向向下），其他导联的P波方向可忽略不计。P波的形态、高低、宽窄、大小不影响窦性P波的判断。

二、窦性心律(Sinus Rhythm)

窦性心律是指窦房结发出的冲动，有规律的沿着正常传导途径下传，并控制了整个心脏的节律。

根据这一概念，只有窦性P波并不能诊断窦性心律，窦性心律还应包括窦性P波应沿着正常的传导途径（即经过房室结、希氏束、浦氏纤维传导），并控制了心室。在心电图上判断正确的传导途径也较简单，即P-R间期≥0.12s。如果房室间的传导有旁道参与，致使窦性P波未经过房室结而沿着旁道快速下传，心电图表现为P-R间期＜0.12s。此时虽然有窦性P波，但因其传导途径不正常仍不能称其为窦性心律。

特殊情况下，窦性心律合并完全性房室传导阻滞时，窦性P波的正常传导中断，其后不伴有QRS波群。此时心脏被两个起搏点控制，形成互相独立的两个心律。也有学者认为，此时也应称为窦性心律。

另外，还应注意窦性心律不能写成窦性心率，窦性心率指的是窦性心律的频率和数率。窦性心律特指窦性节律。二者不能混为一谈。

绝大多数情况下，判断窦性心律是根据窦性P波加上P-R间期≥0.12s。

三、正常窦性心律(Normal Sinus Rhythm)

正常窦性心律是指在上述窦性P波、P-R间期≥0.12s基础上，加正常心率及节律规整两方面。（见图6-1）

图6-1 正常窦性心律

成人心率正常范围一般为60～100次/min；有些专家认为，健康成人心率正常下限可在55次/min，甚至50次/min。同样窦性心律的上限虽然定在100次/min，但并不是说100次/min以下都是正常的。有些学者提出上限应为90次/min。因此，应具体分析每个人的实际情况，如果一个人在没有精神和体力负荷的情况下，心率较长时间的在90次/min左右，也是不正常的，需要查明原因。

心脏节律的规整性体现在每一次心跳的时间差距上。事实上，任何两次心跳间隔都不完全相等，这种情况在心动过缓时更加突出。习惯上将正常窦性心律的节律规整定义为一帧心电图前后心跳时间差，应小于0.12s。在实际应用中，我们测量P-P间期差或R-R间期差即可得知。

四、慢性心率增快（Chronic Cardiac Rate Accereration）现象

虽然正常窦性心律范围是60～100次/min，但这其中有许多值得商榷之处。首先许多身体强壮的健康人心率常常低于60次/min，因此有些专家学者建议将正常窦性心律范围最低值定于50次/min。其次窦性心律长期超过80次/min也是有害的，这就是所谓的慢性心率增快现象，这是近年心内科临床及心电图界关注的内容之一。

1985年著名的Framingham流行病学调查研究显示长期慢性心率增快（＞80次/min）与死亡率呈正相关。另外，有研究显示慢性心率增快现象是独立的心血管病危险因素，仅次于吸烟，高居第二位。2010年在北京国际心血管论坛大会上，我国心血管病流行病学专家根据中国的调查研究提出：与心率60～74次/min者相比，心率为75～89次/min及≥90次/min的男性，心血管病发病风险分别增加12%和32%；而心率≥90次/min的女性则增加23%。看来慢性心率增快现象对男性更有害。

不明原因的慢性心率增快现象说明，患者自主神经功能不正常。自主神经功能的稳定与平衡是维持人体内环境稳定的重要保证，而不稳定的内环境将增加心血管事件的风险。心率恰是自主神经兴奋性与平衡的晴雨表，慢性心率增快表明人体交感神经系统处于持续性激活状态。如果窦性心律的频率每分钟超过100次（窦速），患者常因有心悸症状而去看医生，但如每分钟在80～100次之间常被人所忽略。因此，这是一个隐藏更深的健康杀手。慢性心率增快现象应该引起我们的高度重视。

[本节小结]

1.窦性P波看方向，PⅡ、AVF直立，P AVR倒置；

2.窦性心律由窦性P波及P-R间期≥0.12s组成；

3.正常窦性心律就是上述两点加上心率正常范围及节律规整。

4.即使是窦性心律，但心率长期超过80次/min也是有害的。

[思考题]

28、正常窦性心律的诊断条件有哪些？

29、窦性心率与窦性心律有何区别？

30、请分析下列心电图。

31、什么叫慢性心率增快现象，有何危害？