腹腔镜下保守手术与子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌症疗效比较*

沈 丹，祝育德，肖 贤，许卫国，闫彩平

(1.暨南大学附属第三医院妇科;2.暨南大学附属第三医院B 超科;3.暨南大学附属第三医院放射科，广东 珠海

519000)

子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是妇科常见病，临床上以进行性痛经加重、月经量增多、子宫增大为主要表现。多发于(30 －50)岁妇女，发病率有逐年增高，发病年龄年轻化［1］。年轻患者保留子宫欲望强，近年来，我院采取腹腔镜下保守性手术和高选择性子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病，获得较满意临床效果，并客观评价两种治疗方法的临床疗效，为患者提供更好的保留生殖功能的治疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例纳入标准:①典型的临床表现:进行性痛经加重伴月经增多，伴和(或)不伴经期延长和贫血。②彩色超声检查子宫均匀增大，轮廓尚清，内膜线弯曲，或子宫切面回声不均匀且有大小不等的无回声区，厚壁明显厚于前壁。③MRI 示子宫内膜扭曲，结合带增厚，直径＞1.2cm，T2重影像或子宫肌内可见大小不等的强回声信号。④腹腔镜检查或B超引导下穿刺取标本，病理检查确诊者。(以上4项符合3 项者即可确诊为子宫腺肌病)。⑤排除恶性肿瘤。⑥全子宫切除术有顾虑或有生育要求不愿切除子宫的患者，经药物治疗无效或效果不佳的，以及无法继续进行药物治疗的患者。⑦患者了解腹腔镜下保守手术和UAE 治疗的一般情况后，依据知情同意的原则选择治疗方式。

1.1.2 一般资料:选择我院2007 年6 月－2009 年6 月确诊为子宫腺肌病患者87 例，根据病灶部位及范围和患者意愿分组:腹腔镜下保守手术组42 例，年龄(31 －45)岁，中位年龄36 岁，痛经(2 －6)年，月经增多伴贫血者36 例;子宫动脉栓塞组45 例，年龄(28 －46)岁，中位年龄34 岁，痛经(3 －6)年，月经增多伴贫血39 例。两组患者在年龄、痛经程度、子宫大小等方面差异均无统计学意义(p ＞0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 术前准备:患者月经干净后(3 －7)天。术前检查:①肝、肾功能，凝血功能及血红蛋白等;②血清CA125、FSH、LH 及E2水平;③彩色超声记录子宫大小、形态、病灶血流动力学情况;④宫颈细胞学检查，以排除宫颈恶性病变;⑤填写痛经评价量表。

1.2.2 手术方法:①腹腔镜下保守手术:全麻成功后取头低臀高膀胱截石位，常规形成CO2气腹，采用闭合式4 孔腹部穿刺。首先于宫底部注射催产素10 单位，子宫腺肌瘤患者采用局部病灶切除术，于腺肌瘤突起明显处用单极电刀线性切开，如病灶累及子宫浆膜层则于病灶处外缘梭行切开，以单极电钩将病灶尽量切净;弥漫型子宫腺肌病患者采用子宫中心体切除术，于宫底部两侧子宫角内侧约1cm处向子宫峡部方向楔形切除子宫体部。镜下判断病灶切净与否的标准:切除腺肌瘤后子宫体积基本正常，创面组织弹性较好，肉眼无明显病灶。切除病灶后单极电凝止血，镜下1 号微乔线连续或间断缝合子宫创面。术后给于预防性抗感染及加强宫缩治疗。所有切除标本均送病理检查。②子宫动脉栓塞术:在PCA 镇痛麻醉下，采用Seldinger 技术［2］于一侧腹股沟韧带中点下约0.5cm 股动脉搏动最强处穿刺，穿刺成功后顺超滑导丝引入5FCobra 导管行腹主动脉造影，除外卵巢动脉参与供血。再用Cobra2 导管行双侧髂内动脉造影，应用数字减影血管造影(DSA)显示盆腔动脉走行，子宫动脉开口等。然后应用3F 微导管行超选择性子宫动脉插管，经DSA 证实插管成功后，用(300 －500)μm 的聚乙烯醇(PVA)颗粒混于30ml 300mg/m l 的非离子型对比剂，2 万单位庆大霉素和造影剂进行栓塞，透视下见子宫动脉血流缓慢后停止注射，再用明胶海绵条栓塞子宫动脉主干，经造影证实完全栓塞后，拔出导管，穿刺点加压包扎。防止子宫动脉痉挛可先将稀释的利多卡因5ml 注入子宫动脉内。术后镇痛，严密观察双下肢皮肤颜色及皮温变化等，给予制动、抗感染等治疗。

1.2.3 疼痛的评估:采用慢性疼痛分级问卷［3］，计算其疼痛强度(1 －100 分)、影响活动程度(0 －100分)、活动能力丧失(0 －6 点)。按以下标准分级:0级:疼痛强度为0 分，活动能力丧失为0 点;1 级:疼痛强度＜50 分，活动能力丧失＜3 点;2 级:疼痛强度≥50 分，活动能力丧失＜3 点;3 级:活动能力丧失为3 点或4 点，任一级疼痛强度;4 级:活动能力丧失为5 点或6 点，任一级疼痛强度。评分、评级越高，代表痛经程度越严重。

1.2.4 随访:术后第1、3、6、9、12 个月各随访一次，评价患者痛经程度、月经情况、B 超测量子宫体积、血红蛋白、血清CA125、FSH、LH 及E2变化。血清CAl25 采用放射免疫法测定，以血清CAl25 ≥35ku/L为阳性判断标准。

1.2.5 疗效评估:完全缓解(CR):痛经完全消失，血红蛋白增加≥50%，子宫体积缩小≥35% 者;明显缓解(OR):痛经降低≥2 个级别，30%≤血红蛋白增加＜50%，20%≤子宫体积缩小＜35%;部分缓解(PR):痛经级别降低≤2 个级别，血红蛋白增加＜30%，子宫体积缩小＜20%;无效:痛经分级无降低，血红蛋白无变化，子宫体积无缩小。复发:经治疗后痛经缓解或消失后再次出现且程度同治疗前，血红蛋白与子宫体积与治疗前相近。其中，CR +OR+PR 占病例总数的百分比为临床缓解率。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0 软件进行数据处理。两治疗方法采用重复测量方差分析进行比较;两治疗方法疗效的判定采用SNK 检验。p ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 腹腔镜下保守手术和子宫动脉栓塞术疗效的比较

腹腔镜下保守手术和子宫动脉栓塞术对腺肌病的治疗效果无差异，患者的临床症状、子宫体积及血清CA125、FSH、LH、E2水平在术后不同时期内变化趋势一致(p 值均大于0.05)。

2.2 痛经、月经量及血红蛋白的变化

腹腔镜下保守手术:腹腔镜下保守手术后痛经明显缓解(p ＜0.05);随访3 个月时月经量平均减少(50.1% ±16.4%)(p ＜0.05)，月经周期及经期逐渐恢复正常;术后3 个月血红蛋白明显增高并已恢复正常(p ＜0.01)(见表1)。

子宫动脉栓塞术:UAE 治疗前后痛经分级差异有统计学意义(p ＜0.05)，随时间的推移痛经逐渐减轻;治疗后经期明显缩短，经量明显减少，与术前比较差异有统计学意义(p ＜0.05);血红蛋白水平逐渐增高，于3 月后显著增高，差异有统计学意义(p ＜0.01)，血红蛋白水平逐渐恢复正常(见表1)。

2.3 子宫体积的变化

腹腔镜下保守手术:手术切除病灶或子宫体大部分于术后1 月复查B 超，子宫体积明显缩小，与术前比较差异有统计学意义(p ＜0.01)(见表1);随访12 个月内仅有3 例患者症状复发，子宫体积增大，但仍较术前症状轻。

子宫动脉栓塞术:45 例子宫腺肌病患者中仅有3 例栓塞后子宫体积无明显改变，其余在栓塞术后3月子宫体积为(146.1 ±33.2)cm3，与栓塞前比较差异有统计学意义(p ＜0.05)，之后子宫体积逐渐缩小，(3 －6)个月内子宫体积缩小最明显(见表1)。

2.4 血清CA125 水平变化

腹腔镜下保守手术:术前血清CA125(116.3 ±32.6)kU/L，术后1 月CA125 显著下降，与术前比较差异有统计学意义(p ＜0.01)，之后血清CA125 平稳下降，至术后6 个月降至正常(29.8 ± 13.7)kU/L(见表1)。

子宫动脉栓塞术:术前血清CA125(130 ±45.4)kU/L，术后1 月(95 ±12.5)kU/L 下降，与栓塞前比较差异有统计学意义(p ＜0.05)，之后血清CA125 逐渐下降，至术后6 个月为(37 ±12.6)kU/L 近正常，术后12 月血清CA125 ＜35kU/L(见表1)。

2.5 血清FSH、LH、E2 水平变化

于患者月经第3 天抽血复查患者性激素水平，两种治疗方法术前及术后FSH、LH 比较差异无显著性(p ＞0.05)。腹腔下保守手术后仅术后1 月E2较术前稍有下降，以后逐渐恢复，差异无统计学意义(p ＞0.05);子宫动脉栓塞术后E2随访期间稍有下降，但与术前比较差异无统计学意义(p ＞0.05)，(见表1)。

表1 腹腔镜下保守手术和子宫动脉栓塞术疗效比较

3 讨 论

3.1 子宫腺肌病概况

子宫腺肌病是子宫内膜异位症的一种，是子宫内膜腺体和间质向肌层浸润，并呈弥漫性和局灶性增生，使子宫均匀性或局灶性增大;巨检多为弥漫型和局限型两种，切面见子宫肌层弥漫性增厚，无包膜，与正常组织界限不清;异位的内膜多受子宫动脉及卵巢雌激素影响［4］。

子宫腺肌病是育龄期妇女常见病［1］，其发病机制至今尚未阐明，近年来发病呈上升趋势，治疗方法有:①药物治疗:能短期控制症状，副作用的，停药后易复发，药物治疗无效时常需要手术治疗。②手术治疗:包括根治性手术、半根治手术及保守性手术。子宫切除术对年轻或对生活质量要求高的，尤其是有生育要求的患者难以接受。③子宫动脉栓塞术:是近年来开展的治疗子宫腺肌病的一种新方法。

3.2 腹腔镜下保守手术治疗子宫腺肌病的价值

子宫腺肌病的治疗以手术为主，切除子宫使患者丧失生育功能、内分泌紊乱、生活质量下降。随着腹腔镜技术在妇产科的广泛应用，子宫腺肌病的微创手术已经开展，主要包括腹腔镜下局限性病灶切除术和子宫大部切除术。本研究42 例患者术后12月随诊临床缓解率为92.86%，无明显严重并发症，与Wood 等［5］报道的保守手术切除子宫病灶后症状缓解率相似，表明此方法治疗子宫腺肌病的近期疗效确切。血清CA125 的变化可反映子宫腺肌病病灶的大小及病变范围，且对子宫腺肌病的诊断、疗效评价和复发预测有着重要意义［6］。术后血清CA125 持续平稳下降，于术后6 月达正常，CA125 的血清水平与患者的临床症状缓解相符。腹腔镜下保守手术后患者月经量减少、月经周期和经期恢复正常，卵巢激素水平无显著变化，提示腹腔镜下保守手术后保留子宫动脉的上行支，卵巢的血液充足，对卵巢功能影响小，与田杰等［7］的报道相一致。

腹腔镜下保守手术治疗子宫腺肌病的近期疗效确切，具有临床可行性;其保留盆底正常解剖结构，对患者术后生活质量影响小;但远期并发症可能导致流产、早产或子宫破裂等［8］。因此，腹腔镜下保守性手术应严格掌握手术适应症:①有典型临床症状、体征，据B 超、MRI 等诊断明确患者;②局限性子宫腺肌病患者;③年轻要求保留子宫或有生育要求患者，但有生育要求的弥漫性病变者慎用。

3.3 子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病的价值

子宫动脉栓塞术通过选择性子宫动脉插管栓塞病灶血管，使异位内膜缺血、坏死，增生的肌细胞和结缔组织也坏死、溶解、吸收，从而使病灶缩小或消失，达到治疗的目的［9］。由于异位内膜缺少基底层支持，这种坏死是不可逆的，因此当栓塞复通或侧支建立后，缺血、缺氧状态改善，但已坏死的病灶不能重新生长［10］。

本研究中45 例患者术后痛经明显缓解、经量明显减少，血红蛋白恢复正常，子宫体积明显缩小，临床缓解率为88.89%，于陈春林等［11］报道的70% －90%治疗有效率相一致;CA125 不仅用于子宫腺肌病的诊断，它在监测其疗效方面更有价值［12］，本研究患者术后CA125 稳定下降，下降最明显时期与子宫体积缩小最明显时期相一致，余雷等［13］研究同样证实CA125 下降与子宫体积缩小、血红蛋白增加及临床症状缓解密切相关。卵巢血管网丰富，受双动脉供血，研究证实即使子宫动脉栓塞时单一卵巢分支栓塞，同侧卵巢动脉会代偿供血增加，不会造成卵巢缺血，对卵巢功能无影响［14］，本研究中45 例患者术后月经恢复正常，E2、FSH、LH 水平无显著变化，未出现卵巢早衰现象。子宫动脉栓塞术后患者可出现发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等栓塞后综合征，但大多一周回可缓解，因此介入治疗具有创伤小、疗效明确、并发症少等优点，特别适用于保留子宫和生育能力的年轻患者。

综上所述，腹腔镜下保守手术和子宫动脉栓塞术均是保守治疗子宫腺肌病的有效方法，各有利弊，近期疗效确切，但仍需大样本、前瞻性、随机对照研究来验证其远期疗效及对卵巢功能的影响。临床应用需根据患者情况个体化选择，子宫动脉栓塞术更适合有生育要求的年轻患者。

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