尤瑞克林联合巴曲酶治疗急性大脑中动脉脑梗死的近期临床疗效观察

魏立平 许晓辉 李亚娟 李文波 张耀慧 任向阳

大脑中动脉正常的管径只有2 mm，是大脑的主要供血动脉［1］，其闭塞后可引起严重的神经功能缺损，一旦错过溶栓时间窗其病死率、致残率均较高。目前的治疗方法疗效有限。我们用尤瑞克林联合巴曲酶治疗大脑中动脉脑梗死，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2011年2月在我院神经内科住院的大脑中动脉脑梗死患者92例，随机分为联合治疗组(尤瑞克林+巴曲酶)32例、巴曲酶组31例、和对照组(常规治疗组)29例组。联合治疗组中:男22例、女例10，年龄39～79岁(65.24±10.28);伴高血压20例，糖尿病16例，冠心病7例，卒中史12例，M1段梗死17例，M2段梗死15例。巴曲酶组中:男23例，女8例，年龄40～80岁(63.43±8.29);伴高血压18例，糖尿病12例，冠心病5例，卒中史9例，M1段梗死15例，M2段梗死16例。对照组男20例、女9例，年龄41～81岁(7.75±8.35);伴高血压16例，糖尿病9例，冠心病8例，卒中史6例M1段梗死14例，M2段梗死15例。3组病例的年龄、性别、既往病史、伴发疾病积分及神经功能缺损评分均无统计学差异(P＞0.05)。入选标准:①符合1995年全国脑血管病学术会议通过的诊断标准［2］，②全部经过头颅CT或(和)MRI+MRA检查;证实为大脑中动脉脑梗死;③排除脑出血，④首次发病或既往发病的肢体瘫痪后遗症不影响神经功能评分的再次发病患者;⑤年龄18～82岁的住院患者，性别不限;⑥无全身严重并发症。排除标准:①不符合以上入选标准者;②合并严重心、肺、肝、肾功能不全;③血纤维蛋白原＜2.0g/L，有明显出血倾向者;④有出血史，消化道溃疡或血液系统疾病者;⑤其他脑部器质性病变如脑肿瘤;⑥妊娠或哺乳妇女;⑦严重精神疾病、痴呆者。

1.2 治疗方法 ①联合治疗组:尤瑞克林(广州天普公司)0.15 PNA加入0.9%氯化钠注射液100 ml静脉点滴，1次/d，连用14 d;巴曲酶(北京托毕西药业有限公司)首剂10 BU，以后隔日5 BU，加入0.9%氯化钠注射液250 ml静脉点滴，共3～4次。②巴曲酶组:使用巴曲酶，用法同上。③对照组:常规治疗。3组患者同时应用常规治疗脑梗死的药物 (在使用巴曲酶治疗期间停用抗血小板药物)、适当脱水、控制血压及血糖、降脂、纠正血电解质紊乱、防治感染及应激性溃疡等并发症、早期康复训练等治疗。

1.3 观察指标 分别于治疗前及治疗后14、28 d依据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对每位患者进行神经功能缺损评分。所有病例治疗前和治疗后第14、28 d进行血常规、尿常规、肝肾功能检查，并观察治疗期间不良反应。

1.4 疗效评价标准 基本痊愈:NIHSS评分减少91%～100%，病残程度0级;显著进步:NIHSS评分减少46% ～90%;进步:NIHSS评分减少18% ～45%;无变化:NIHSS评分不减少或增加18%以内;恶化:NIHSS评分增加18%以上;死亡［2］。以基本痊愈+显著进步计算显效率，以基本痊愈+显著进步+进步计算有效率。

1.5 安全评价 所有病例在注射前、注射30 min后各测血压、脉搏1次，并于治疗前和治疗后第14、28 d进行血常规、尿常规、肝肾功能检查，并观察治疗期间不良反应。用巴曲酶前后监测血浆纤维蛋白原(FIB)水平，观察出血性事件的发生率。病情变化及时行头颅CT或MRI检查。

1.6 统计学方法 运用SPSS11.0软件进行统计学处理，计量资料以()表示，组间比较采用t检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 NIHSS评分 3组治疗前后NIHSS评分比较见表

表1 3组治疗前后NIHSS评分比较(，分)

表1 3组治疗前后NIHSS评分比较(，分)

注:与对照组比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

29 19.35±6.23 21.46±4.31 19.17±6.23巴曲酶组 31 19.87±5.68 17.35±6.43* 13.35±4.68＊＊联合治疗组 32 20.59±5.01 15.36±5.72＊＊ 10.76±5.1228 d对照组组别 n 治疗前 治疗后14 d 治疗后＊＊

2.2 3组临床疗效比较 3组治疗28 d后比较临床疗效，详见表2。

表2 3组治疗后临床疗效比较(例，%)

2.3 不良反应 巴曲酶治疗组和对照组各有1例患者发生梗死性出血，可能与梗死面积较大有关，联合治疗组和对照组各有1例谷丙转氨酶(ALT)轻度升高，停用降脂药物后均恢复正常。两组间不良反应差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

大脑中动脉是颈内动脉的主要分支，其管径约2 mm，是大脑半球的主要供血动脉［1］，其闭塞的原因主要是局部狭窄、心源性栓子或颈动脉斑块脱落，是国人缺血性脑卒中的常见原因，一旦闭塞，由于其梗死面积大，既可引起严重的临床症状，病死率高，并使存活者残留持久的严重神经功能缺损［3］。目前超早期溶栓是有效的治疗方法，但由于溶栓治疗的时间窗要求严格，且相关的副作用较多，即便在我国的大城市，也只有大约5.3%的卒中患者能接受到溶栓治疗［4］。除溶栓外，目前其他确切有效的药物治疗方法有限。

激肽释放酶是一类蛋白酶，它分为血浆激肽释放酶和组织激肽释放酶或腺体激肽释放酶，其作用是将激肽原分解为激肽(kinin)，激肽可使血管平滑肌舒张和毛细血管通透性增高，但对其他平滑肌的作用是引起收缩。在循环血液中，它们参与对动脉的调节，使血压降低，在腺体器官生成的激肽可以使器官的局部血管舒张，血流增加［5］。注射用尤瑞克林(HUK，凯力康，广东天普生化医药股份有限公司生产)即人尿激肽原酶，是从健康男性尿液中提取精制的糖蛋白，属于丝氨酸蛋白水解酶的一个亚型，它是激肽原酶-激肽系统的一个正向调节物质，能使激肽原释放具有血管活性的激肽，与激肽受体结合激活一氧化氮-cGMP和前列腺环素-cGMP等信号通路，在缺血脑组织靶向性扩张血管，增强组织血液灌注［6-7］。

Kim和Saito等发现侧支循环的建立是决定患者预后的主要因素［8-9］。而尤瑞克林可以靶向性的扩张缺血区的血管、使储备血管开通、增加局部的血流灌注，从而改善缺血半暗带的血供、改善缺血组织能量代谢。另外尤瑞克林还可促进血管新生，减轻神经细胞损伤，促进内源性神经再生，加速神经功能恢复［10］，xia氏等［11］采用大鼠大脑中动脉闭塞模型，于缺血再灌注后向侧脑室内注入腺病毒转染的人组织型激肽原酶基因，发现实验组缺血脑组织表达人组织型激肽原酶，第9天脑梗死体积较对照组显著缩小，运动功能几乎完全恢复至正常水平。本研究中我们观察到联合治疗组有11例在第一周内症状即有明显好转，第二周症状改善更加明显，而对照组仅4例有所好转。

巴曲酶(batroxobin)是从中南美洲的响尾蛇科蛇毒的毒液中提取的一种高纯度类凝血酶样物质，具有溶栓、降纤、抗凝等作用［12］国内多中心研究结果表明降纤治疗能有效地改善急性脑梗死患者的预后［13］。本研究显示联合治疗组和巴曲酶组在治疗后第14天、第28天的NIHSS评分较对照组明显改善，且在严密监测血浆纤维蛋白原的无明显出血的风险。

本研究结果显示尤瑞克林联合巴曲酶治疗大脑中动脉脑梗死疗效肯定，且无明显副作用。

［1］Bogousslavsky J，Barnett HJ，Fox AJ，et al.Atherosclerotic disease of the middle cerebral artery.Stroke，1986，17(6):1112-1120.

［2］全国第四届脑血管病会议标准1995.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，1996，29(6):376-381.

［3］王桂红，王拥军，姜卫剑，等.缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布及特征.中华老年心脑血管病杂志，2003，5(5):315-7.

［4］毕齐，张茁.急性脑卒中医院前延迟影响因素的研究现状.北京医学杂志，2006，28(8):494-496.

［5］Groger M，Lebesgue D，Pruneau D，et al.Release of bradykinin and expression of kinin B-receptors in the brain:role for cell death and brain edema formationafter focal cerebral ischemia in mice.J Cereb Blood Flow Metab，2005，25(2):978-989.

［6］Clements JA.The glandular kallikrein family ofenzymes:tissue-specific expression and hormonalregulation.Endocr Rev，1989，10(3):393-419.

［7］Bhoola KD，Figueroa CD，Worthy K.Bioregulationof kinins:kallikreins，kininogens，and kininases.Pharmacol Rev，1992，44(1):80-81.

［8］Kim J J，FischbeinN J，LuY，et al.Regional angiographic grading system for collateral flow:correlation with cerebral infarction in patientswithmiddle cerebral artery occlusion.Stroke，2004，35(6):1340-1344.

［9］Saito I，SegawaH，ShiokawaY，et al.Middle cerebral artery occlusion:correlation of computed tomography and angiographywith clinical outcome.Stroke，1987，18(11):863-868.

［10］Ling L，Hou Q，Xing S，et al.Exogenous kallikrein enhance neurogeneis and angiogenesis in the subventricular zone and the periinfaction region and improves neurological function in hypertensive rats.Brain Rsearche，2008，1206(4):89-97.

［11］Xia CF，Yin H，Bodongan CV，et al.Kallikreingenet ransferprotects against ischemicst roke by promoting gial cell migration andinhibiting apoptosis.Hypertension，2004，43(2):452-459.

［12］Liumi Y，Tsuda Y，lchihara sl，et al.Effects of defibrination on Hemorherology cerebral blood flow velocity and CO2reactivity during hypocapnia subject.Stroke，1996，27(8):1328-1332.

［13］全国降纤酶临床再评价研究协作组.降纤酶治疗急性脑梗死临床再评价(Ⅱ).中华神经科杂志，2005，38(1):11-16.