双侧脑室外引流结合腰大池引流治疗重症脑室出血63例

雷鹅跃

河南省鲁山县人民医院神经外科，河南鲁山 467300

脑室内出血是指因非外伤因素导致颅内血管破裂，血液进入脑室系统引起的综合征，其发病率很高，占自发性颅内出血的20%～60%[1]。根据Graeb脑室内出血评分标准，中重度脑室内出血死亡率高达60%～90%[2]。笔者所在医院2008年1月～2010年12月收治重症脑室出血患者63例，采用双侧脑室外引流结合腰大池引流治疗方法，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男38例，女25例，年龄32～78岁，平均54岁。明确高血压病史41例，无明确原因22例。入院后均在1～2 h内行CT扫描确诊，所有病例均为重型脑室出血。原发性脑室出血18例，继发性脑室出血45例，其中基底节区出血破入脑室21例，丘脑出血破入脑室18例，其他部位出血破入脑室6例。脑室出血分布：双侧脑室出血40例，侧脑室合并第3、4脑室出血铸型23例。出现急性梗阻性脑积水27例。单侧瞳孔散大15例，双侧瞳孔散大6例。按GCS评分：GCS≤5分16例，6～8分39例，9～10分8例。按Graeb氏评分分级标准：9分19例，10分21例，11分15例，12分8例。

1.2 手术方法

本组患者全部在发病7 h内行双侧脑室前角钻孔穿刺外引流术。若脑实质血肿＞30 mL，同时行开颅血肿清除术。常规备皮、消毒、铺无菌巾，先于一侧额部冠状缝前2.5 cm，距中线2.5 cm处作为穿刺点，2%利多卡因5 mL局麻后用颅钻细钻头钻孔，用特制颅脑引流器（山东大正医疗器械股份有限公司生产）中带导针的脑室引流管（型号F12-14），对准两外耳道假想连线方向，且与矢状面平行，进行垂直缓慢穿刺约5.0～6.0 cm，拔出导针即见血性脑脊液流出，缝针固定引流管并用三通转向阀连接闭式无菌引流装置，同法于对侧脑室前角钻孔引流连接无菌引流装置。双侧引流管高度高出脑平面10～15 cm。对于瞳孔散大及呼吸窘迫或呼吸道分泌物多者同时气管切开。术后5～6 h开始向侧脑室注入尿激酶2万U（用生理盐水稀释成2～3 mL），闭管1 h放开，每6～8小时1次，双侧可交替引流，保持脑室引流管通畅。术后24 h开始行腰大池引流，患者取侧卧位在L3～4间隙局麻后用腰大池引流器（同上厂家生产）中的硬膜外穿刺针将F5型导管置入腰大池，置管深约10～15 cm，此时见血性脑脊液流出，固定引流管，用三通阀连接引流装置（大小型号同上引流装置），悬挂高度高出穿刺点水平10～15 cm，然后经脑室引流管向脑室注入尿激酶2万U，关闭头腰侧引流管，2 h后先放开脑室引流管，半小时后再放开腰大池引流管；6 h后经腰大池引流管注入蛛网膜下腔2万U尿激酶，关闭头腰侧引流管，2 h后先放开脑室引流管，半小时后再放开腰大池引流管。其后按上顺序交替进行，2～3次/d。注意观察引流液量与颜色，控制每天引流量不超过500 mL。术后第2、4、7、10天复查CT，及时了解血肿清除情况，引流管引流时间5～14 d，平均7.5 d。拔管指征：脑室引流液变澄清或透明，动态CT扫描见脑室内高密度影消失，脑室正常或缩小，第3、4脑室、导水管及室间孔通畅，夹闭头腰侧引流管24 h患者无不良反应时可试拔除引流管。先拔除脑室引流管，再观察24～48 h患者无异常反应可拔除腰大池引流管。

2 结果

本组63例患者中，术后10 d复查CT，43例脑室积血消失或基本消失（95%），14例脑室积血减少50%，6例积血减少30%，无梗阻脑积水病例。术后死亡16例（25.4%），其中4例死于再出血，4例死于肺部感染，3例死于肾功能衰竭，2例死于上消化道出血，3例死于多器官功能衰竭。术后存活47例（74.6%），其中有4例并发脑积水，行脑室—腹腔分流术后病情治愈，3例发生颅内感染，再次行脑室灌洗引流并给予抗感染后控制病情。术后随访3个月，按ADL（日常生活能力）分级法：Ⅰ级8例，Ⅱ级13例，Ⅲ级15例，Ⅳ级7例，Ⅴ级4例。

3 讨论

脑室出血根据其出血部位分为原发性和继发性脑室出血，其中以继发性出血多见，占脑室出血的93%[1]。多数原因为高血压动脉硬化引起，其次见于动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、颅内肿瘤以及其它不明原因引起的出血。出血后血肿除产生占位效应外，还可引起脑脊液循环通道的阻塞，血液刺激脉络丛产生更多的脑脊液，形成梗阻性脑积水，使脑室急剧扩张，颅内压急剧增高，形成脑疝并压迫下丘脑、脑干等深部重要中枢结构导致呼吸、循环等多系统功能衰竭。中重度脑室出血死亡率占60%～90%[2]，其中大多数患者死于24 h内。尽早彻底清除脑室系统积血，尽快解除脑脊液循环受阻，避免颅内压急剧升高，减轻脑室扩张导致的脑室周围血管受压，减少积血对脑组织的继发性损害是治疗的关键[3]。脑室出血死亡率高达42.6%～83.3%[4]，传统的内外科治疗效差，主要原因是：保守治疗无法解决占位及梗阻问题，开颅手术操作难度大，时间长，不易清除3、4脑室积血，且易造成严重的副损伤；单纯脑室外引流清除积血慢，尤其对3、4脑室及蛛网膜下腔积血引流速度慢，对丘脑、脑干受压不能迅速解除；而单纯腰穿，放液量有限且不易控制，短时间内引起颅内压波动大，甚至形成脑疝的危险。笔者所在科室采用双侧脑室引流结合腰大池引流，同时应用尿激酶灌注溶栓治疗，克服了以上各种治疗方法的不足，安全可靠，损伤小，引流积血快，明显降低死亡率（25.4%），减少并发症，改善预后，效果良好。

图1 脑室出血外引流术后，图中显示颅脑引流器

本组根据脑室出血后脑脊液动力学特点，应用专用的侧脑室及腰大池引流器，见图1，结合尿激酶灌注进行头腰侧交替引流血性脑脊液，该方法有以下优点：①该装置是闭式无菌引流装置，较一般性硅胶引流管能在体内留置时间长，且通过三通阀注入尿激酶操作简单、安全，能明显减少感染及污染机率，本组颅内感染仅3例（4.7%），通过治疗后得以控制。②通过调节引流器高度，可控制脑脊液的引流量和引流速度，防止过度引流和引流不足，有效维护颅内压稳定。③对重症脑室出血采用双侧脑室引流比单侧引流更安全。双侧交替引流不会造成一侧侧脑室灌注尿激酶闭管后出现脑脊液引流中断导致颅内压增高，甚至脑疝形成的危险，且有利于室间孔尽早疏通，有效解除脑脊液循环障碍，防止梗阻性脑积水的发生。④24 h后行腰大池引流更趋合理性。24 h后颅内活动出血完全停止，颅内压经侧脑室引流后明显降低，此时进行腰大池引流更安全，且操作简便，在床旁即可进行。通过调节高度持续引流结合尿激酶注入可有利于加快清除第3、4脑室、导水管及蛛网膜下腔积血，有利于脑室系统早期通畅，缩短引流时间（本组引流平均7.5 d）。此外，与单纯腰穿相比，不用多次穿刺，明显减轻患者痛苦，不会引起颅内压短时间较大波动，有利于减少逆行感染机会。⑤尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原激活剂，还可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，具有无抗原、副作用小等优点，因此，在术后加用尿激酶，可以加快脑室内血肿的溶解，减轻对脑血管刺激引起的痉挛，减少继发性脑损害[5]。⑥尽早手术效果好。重症脑室出血患者出血猛，出血量大，病情凶险，致死病例大都在早期内死亡，如不及时处理，生存机会较少，早年提出待出血平稳后再手术，虽然死亡率可能降低，但实际的病死率及致残率并不能降低，使一些可以挽救的患者，丧失了机会，所以不被人们所接受[1]。本组患者全部在7 h内手术，死亡率为25.4%，乔景尊等[4]报道的明显降低。笔者认为，对于重症脑室出血者，在血肿周围脑组织水肿、变性、出血、缺血、坏死等继发性不可逆损害之前尽早手术引流，解除占位效应及梗阻，可有效降低死亡率，提高患者生存质量。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：872-875.

[2] 周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001：801-802.

[3] 陈东亮，彭玉平，漆松涛，等. 改良式侧脑室和腰椎蛛网膜下腔持续交替引流术治疗脑室出血[J].中华神经外科杂志，2007，23（7）：525-528.

[4] 乔景尊，喻敬国，焦继超.改良钻孔引流术治疗重症脑室出血的临床应用[J].中国实用医药，2010，2：64.

[5] 张海涛，徐恩胜.脑室外引流加腰大池引流治疗高血压脑出血破入脑室48例临床体会[J].中华神经外科杂志，2007，23（6）：457.