医院知情同意权行使主体的伦理现状调查

严建军，沈亮红，曾艺鹏

(1 上海市浦东新区南汇中心医院/复旦大学附属华山医院南汇分院，上海 201399;2 上海市浦东新区南汇中心医院/复旦大学附属华山医院南汇分院党政办，上海 201399;3 上海市浦东新区南汇中心医院/复旦大学附属华山医院南汇分院内分泌科，上海 201399)

关于知情同意权和医疗同意权的定义，至今没有统一的意见。病患知情同意权的权利主体和义务主体在法律适用上存在冲突。现行立法赋予病患本人知情同意权利的同时，也赋予了病患亲属或关系人的知情同意权利。［1］这无意中削弱了患者的知情同意权，在很多情况下，患者往往处于尴尬的境地。同时，由于医院保护性医疗的举措，针对医疗行为，院方根据相关文件要求设计了多种知情同意书。然而，这些知情同意书并不能完全达到尊重患者知情同意权的目的。由于我国以家庭为单位的传统文化和重整体轻个体的特点，临床实践中，面对许多的知情同意书文本，不管是手术前谈话签字还是其他特殊检查签字，都是由患者家属来完成。很多情况下，为了让患者心理上不受知情同意告知过程的干扰，无论是临床医护工作者，还是患方家属，都常常会互相默认，使患者本人“被”知情同意，而患者本人多数情况下也认同这种知情同意。但事实上，以患者家属为主体的知情同意，又常常成为医患矛盾和医疗纠纷出现的焦点。一方面，很多患者家属认为只有他们知晓了才是真正的知晓，但是在以“一切为了患者”的要求下，家属甚至于可以取代患者成为知情同意的主体;而另一方面，这种道德上的规矩并不一定能代表法律上的认同，本身是知情同意权主体的患者，其知情同意权“被”医生与家属双方有意无意中行使。知情同意涉及的不仅仅是医学问题，更多的是在中国传统文化背景下的伦理学需要研究的问题。

通过对医院的医务人员，住院患者及其家属进行问卷调查和现场访谈，分析当前医院各种知情同意书的签名、代签名或“被”签名情况及患者实际知情同意情况，了解以患者为基础的不同角色对患者知情同意权的行使主体认识。

1 研究对象与方法

1.1 对象

调查我院住院部内科、外科、妇科、儿科126名医生，其中男性68人，女性58人，年龄为28～60岁，大专3人，本科76人，硕士以上47人，高级职称者32人。2011年5～7月间在我院各科室住院的患者150人，其中男性102人，女性48人，年龄在18～70岁，文化程度初中及以下48人，高中84人，大专及以上18人;患者均具有自主行为能力，排除恶性肿瘤、病危等不适宜告知情况。家属148名，其中男性58人，女性90人，年龄在26～66岁;文化程度初中及以下26人，高中92人，大专及以上30人;属患者直系亲属127人(夫妻46人，父母30人，子女51人)，旁系亲属21人(兄弟姐妹12人，其他9人)。

1.2 方法

1.2.1 调查与访谈问卷设计。

采用自行设计的调查问卷，调查内容包括两部分:第一部分为一般资料调查，包括性别、年龄、文化程度及与患者的关系等。第二部分对知情同意权行使主体认知调查。

1.2.2 资料收集。

无记名问卷调查法。先由调查员对每个病区的护士长进行培训，再由护士长统一发放问卷，统一解释。医生问卷当场填写，当场收卷，检查调查表的完整性，发现遗漏，当场补全。患者和家属采用问卷访谈形式，护士长逐条解释，由患方作出评定，并在相应条目上作出解释和探寻原因。

1.2.3 统计学方法。

用spss11.0软件进行数理统计，采用一般性描述，卡方检验，构成比统计分析。

2 结果

2.1 知情同意权的法律认知结果

表1 不同对象对知情同意主体认识情况百分比

表1结果提示，医生、患者、家属三组间两两比较，经卡方检验，在是否同意患者本人为知情同意主体认识上均存在显著性差异(*P＜0.01)。

2.2 知情同意权的伦理原则认知结果

表2 不同对象对知情同意权的伦理原则认知结果百分比

表2结果提示，医生、患者、家属三组间两两比较，经卡方检验，在是否体现尊重原则均存在显著性差异(*P＜0.01);在是否体现有利原则上，患者与医生、家属认识上存在差异(*P＜0.01);在是否能体现患者自主选择权上，医生、患者、家属间均无差异(P ＞0.05)。

2.3 知情同意权的伦理权变认知结果

表3 患方知情同意权的伦理权变认知结果百分比

表3结果提示，经卡方检验，患者和家属对整体伦理权变认知上无显著性差异;患者和家属对患者决定或家属决定权变上存在显著性差异(*P＜0.01)。

2.4 其他访谈认识

在患者访谈中发现，有44%的患者不知道什么是“知情同意权”，有26%的患者从未签过字，而在询问签字的意义时，更多人回答是医院的规定，没有人回答是法律规定，是保护自己的权利的表现。

在家属访谈中发现，有85.5%的家属曾签过字，有52～55%的人虽然认为代签字有损患者权利，但还是对患者的康复有好处，在问及签字的意义时更多人回答是医院的规定。

3 讨论

3.1 知情同意权的行使

表1结果提示，规定的患者知情同意权行使主体与现实调查结果有很大差异。无论是医生、家属还是患者本人，都不能明确认识患者本人就是知情同意权的主体，在是否同意患者本人为知情同意主体上均存在显著性差异(P＜0.01)。这就使临床医务人员在实践知情同意原则过程中面临很多困惑。医生作为专业人员，虽然知道相关法律规定要求知情同意权行使主体是患者，但在具体操作过程中，常因碰上患者和家属的不理解而更愿意找家属代签名来作为患者对知情同意权的认可，而患者本人也认可家属的“知情同意权”代签名行为。这种法律规定与伦理认识的现状为医疗纠纷埋下了伏笔。

3.2 知情同意权的伦理原则认知

中国传统文化和知情同意权现行立法之间存在很大差异。现有的法律、法规在执行的过程中受到了我国文化和社会心理的影响，导致了人们对于知情同意权主体的认识出现偏差。［2］传统文化的影响在医疗同意权的主体确认上给人造成了一种医疗同意权属于患者家属的错觉，这实际上是对患者自主决定权的侵犯。在现实中，此类事件时常发生。［3］而问题在于，患者本身并不在乎这些权利。表2结果显示，在是否体现尊重原则方面，医生、患者、家属三方均认为以患者签名确认为主体的知情同意权，能体现尊重患者的原则。而在是否体现有利原则方面，仅患者认为患者本人的知情同意对自己有利，这一点与医生、家属共同认识有差异;进而提示，从患者角度而言，医生与家属协商的代签名来保护患者的行为，是对患者本人有利原则的损害。在是否体现自主选择权上，医生、患者、家属三方认识上无差异。这一点也提示:在日常常规医疗过程中，医生、患者、家属三方对谁是知情同意权的主体认识无所谓，这也进一步证实伦理现状与严格的法律规定存在的认识上的分歧。

3.3 知情同意权的行使主体权

谁是知情同意权的主体?作为掌握医学专业知识的医务人员，从疾病治疗和康复角度，应该有权替患者选择治疗权，但调查结果提示，当前社会大环境下，医务人员受到患者和家属的“信任危机”。表3结果显示:患者更倾向于患者或与家属共同决定知情同意权，家属更倾向于家属或与患者共同决定知情同意权;只有11.3%的患者和9.46%的家属在行使知情同意权时认为可以由医生决定，可见医生并没有成为患者和家属心目中可以将性命相托的对象。医生这一应该受人尊敬、救死扶伤的高尚职业受到了患者信任度挑战。

在调查中发现，即使患者与其家属也存在知情同意主体权变认识的冲突。表3调查结果还提示，患者更倾向于知情同意权由患者决定，而家属更倾向于由家属决定，两者在由患者决定或家属决定权变认知有显著差异(P＜0.01)。这种差距给医生选择知情同意告知过程中增加了许多困难。一旦家属理所当然为患者作出决定，患者可以认为医生没有按照法律所规定的患者本人是告知主体来执行知情同意，属于侵犯了他的权利;而当依规定告知患者本人产生一些后果时，家属则投诉医务人员没有认真履行医生职责，遵守医生职业道德，保护患者健康。这种案例时常发生，而这两种情况却又没有一个明确的界线。医生作为知情同意权行使主体执行者，该怎么做才能在传统文化背景下既符合伦理又符合法律又避免纠纷产生，处于两难境地。医务人员在实践过程中常需考虑周围环境，增加了许多医务人员的非医疗性工作，即使如此，医生都随时可能面临纠纷和投诉危机。

4 结论

近年来，在宪法研究中，将自己的决定权作为一项基本人权来认识的见解逐渐取得支配地位。［4］我国传统的“以医疗为中心”医学模式正向“以患者为中心”医疗模式转变，［5］保障患者的知情同意权利也是这一医学模式转变中的一项重要变革。中国传统文化背景下，知情同意权行使主体的法律规定与伦理认知存在巨大差异，这种差异往往会导致医生与患者(或其家属)之间在决定知情同意权主体的交流上存在困难，容易进一步引发在法律与伦理上的冲突，为医院医疗纠纷留下隐患。医务人员履行知情同意的告知义务，应在有关法规指导下，根据患者不同的家庭背景，患者与家属对知情同意权行使主体不同的认知程度，掌握好告知权变和限度，以适用当前伦理认知现状，减少医患纠纷，在“有利、尊重、自主”的伦理原则指导下更好地保护患者、体现患者的知情同意权。

对于如何解决有关知情同意权法律与伦理认知的困惑的问题，本次调查提示，有必要在医院开展以知情同意主体为目标的伦理查房，对医生、患者、家属等进行知情同意主体宣教，使法律规定和医生、患者、家属三方伦理认识达到一致，促进患者权利实现减少医疗纠纷发生。同时，知情同意权作为公民的基本权利之一，还必须在社会上开展广泛的宣传，并呼吁在全社会开展伦理科普教育，将伦理教育重心前移，为将来在“有利、尊重、自主”的伦理原则指导下，将知情同意权真正还给患者创造一切可能的条件。

［1］殷冀锋.我国病患知情同意权利的立法审视［J］.中国医学伦理学，2008，21(5):139 －140.

［2］刘颁，孙鹏飞.论我国实现患者知情同意权存在的问题及解决措施［J］.齐齐哈尔大学学报:哲学社会科学版，2005，(2):43 －45.

［3］陈耀明，韦勤.医疗同意权主体合理性探究［J］.中国医学伦理学，2009，22(4):46 －47.

［4］松井茂记.论自己决定权［J］.莫纪宏，译.外国法评译，1996，(3):13 －24.

［5］聂精保.知情同意在中国不适用吗——“文化差异论”的认知错误［J］.医学与哲学，2002，23(6):14－17.